例行乳腺癌检测居然是错的？

一项新的研究发现广泛的乳腺癌筛查造成了大量的过度治疗。是更好的治疗手段而不是乳房造影，才是乳腺癌死亡率降低的主要原因。

本周三发表于新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上的一项研究表示：在美国超过半数新诊断出的乳腺癌病例似乎是弄错了，这让这些女性遭受了不应该遭受的心理焦虑、不必要的治疗和花费。该研究同时发现，乳房造影作为一个救命工具的价值也被过分夸大了。研究人员总结说，对乳腺癌女性采用更有效的治疗方案来提高生存率反而应该得到最多的信任和关注。

对年龄超过40岁且没有家族病史的女性普遍使用的乳腺癌筛查，这项研究提出了新的质疑。同时他们也强调，乳腺癌作为美国女性中最常见的癌症，是一种比最初所认为的要复杂得多的疾病。

一般来说，早期检测能够拯救女性的生命，这也与科学家在上世纪70年代中期的有限认知所一致。专家们也通常相信一个小的乳腺肿块几乎都是癌症的征兆，能够随着时间不断长大并扩散。他们推论，对乳腺肿块的早期发现和治疗，将会减少具有大的侵略性癌症的患者数量。

但是医学研究人员逐渐发现，相比于通过发现肿瘤的大小，一个肿瘤的遗传组成以及肿瘤与宿主的相互影响能够更好的预测肿瘤的发展。一位女性的肿瘤可能达到2厘米大小，然后在很多年内停止增长。另一位女性的肿瘤可能会在几个月内由不能检测发展为危险的5厘米大小。

这曾经是一种新的更复杂的乳腺癌的发展现象，这也削弱了“早期检测和早期治疗对拯救生命至关重要”这一观点。

来自华盛顿大学的医生及流行病学家Joann G. Elmore博士对本研究发表了社论表示：“所有的癌症都威胁我们的生命”以及“一发现肿块就切掉”这些理论也需要修正。她表示，医生们“好心的行为”却在导致着“附加的损害”。

随着乳腺成像在上世纪80年代中期的广泛应用，内科医生会告诉女性就诊者，在她们能够用手感觉到肿瘤之前的早期检测对她们的生命至关重要。

拥护者随后迅速的推进了筛查项目的普遍应用。到上世纪80年代中期，一个美国癌症协会的宣传活动直接就告诉超过35岁的女性：“如果你还没有接受一次乳房造影检测，你将会获得超过你乳腺检测更多的东西（代指乳腺癌恶化）”。

本研究的负责人同时也是首先对过度筛查提出问题的研究人员H. Gilbert Welch博士表示，现在已经很清楚的发现，内科医生、活动家以及媒体“简单的夸大了乳房造影的价值”。不论是被生存信念、商业利益还是对诉讼的恐惧所刺激，他表示，这些事实已经被缓慢的接受，当所有的女性接受了乳腺检测后，一些人将会发现这些检测却是弊大于利的。

在2016年，美国的内科医生预计会诊断出246 ,660例新的侵略性乳腺癌，以及61,000例非侵略性乳腺癌（有时被称为原位管癌-DCIS）。

对来自国家癌症中心的数据分析表明，大多数由乳房造影检测所发现的异常也许并不会致命。并且，内科医生对小肿块的常规活检、诊断检查和治疗具有一定的风险。

在美国达特茅斯学院盖泽尔医学院讲授社区和家庭医学的Welch，他的团队记录了1975年至1979年间，也就是在乳房造影广泛普及之前，年龄超过40岁的女性所患乳腺癌的数量以及乳腺肿瘤大小。他们比较了筛查广泛普及的2000年到2002年间的乳腺癌数据。对这两个调查组，他们同时跟踪了这些女性是如何治疗的，以及她们是否在诊断10年后仍然存活。

结果该团队发现，因为更多的女性接受了常规的乳房造影，也就是更多的乳腺癌被诊断出来。他们还发现，这些人体内增加的癌组织倾向于更小，或者是限制在一定空间内，比如在乳导管内，它们并没有入侵到正常组织内。

如果在肿瘤仍然很小的时候就消灭它们是阻止肿瘤发展恶化的方法，那么广泛的筛查应该降低在乳房造影时才发现的大肿瘤的数量。但是研究人员发现，在1975年到2010年间，大的恶性肿瘤的发生率仍然保持不变。

“乳房造影筛查的使用已经产生了复杂的后果”，文章作者解释道。在一定范围内，乳房造影筛查能够在危险肿瘤发展之前就发现预期。对这些预计有大约20%的通过乳房造影筛查检测出小肿瘤的女性来说，早期的治疗能够潜在的挽救她们的生命。但是其他80%的女性或许不会死于乳腺癌，即使她们的肿瘤一开始没有被检测到。

讽刺的是，由于乳房造影更加的普及以及技术革新，这些筛查手段正在越来越容易的发现他们的良性肿瘤：在研究的早期，乳房造影所检测到的异常情况中，小于2厘米的肿块只占37%，但是在2010年，该比例已经达到了67%。

根据研究表明，对诊断发现的具有不同大小肿瘤的女性，通过比较死亡率的变化，研究人员统计发现乳腺癌治疗水平的提高与死亡率降低了至少2/3息息相关。

Michael LeFevre博士是密苏里大学的一名内科医生，他没有参与这项新研究，他表示即使这些发现仅仅提供了乳房造影的粗略估计结果，它对所有女性必须例行乳房造影筛查提供了有力的反击。

“当一位女性被诊断为乳腺癌及幸存者时，她本能的相信是乳房造影拯救了她的生命”，推荐针对性女性乳房造影的联邦特别工作组的成员LeFevre表示。他表示，这有可能已经影响了她的生命而不是延长它，是时候让内科医生帮助他们的患者了解这些了。

UCLA乳腺癌专家Patricia Ganz表示，这项研究结果是一个有用的启示，“如果我们仅仅继续做我们一直做的，我们只会让很多人接受他们不需要的或者是不能担负的治疗”。同时，她表示她理解患者以及内科医生的冲动行为。

UCLA琼森综合癌症中心的肿瘤学家Ganz表示，人们不会后悔他们对乳房造影有关的可怕发现。但是事实确是如此，“任何我们所做的医疗保健行为都有可能是有害的，你只能希冀于接受的治疗的好处要大于害处”。

Welch确认这项新的发现不会对阐明谁需要乳房造影以及多久接受一次乳房造影产生大的作用。但是他们能够促进患者以及她们的医生来考虑小肿块的积极治疗并不往往会有更好的效果。女性应该知道，前列腺癌和肺癌的推迟治疗，也就是直到肿瘤暴露出它的侵略性后才去治疗，“这也是一种选择”，他表示说。而且由于小的肿块仅仅发现于乳房造影，本研究是一个重要的启示，“无差别实验也会导致错误”，他补充说。

参考文献：Solving the Problem of Overdiagnosis
（转化医学网360zhyx.com）