2017热词预测之NIPT辅助生殖

NIPT是Non-invasive Prenatal Testing的缩写，自2008年，基于高通量测序（NGS）的无创胎儿产前检测(Non-invasive Prenatal Testing,NIPT )技术开发至今，已有数万例的临床验证证明此方法的可靠性和稳定性，近百万孕妇已选择该检测技术。全球有超过十个机构提供NIPT服务，主要集中于美国和中国。

目前，商业化的NIPT检测，其方法学上基本都是基于孕期母血中的游离DNA（其中胎儿来源的游离DNA，英文缩写为Cff-DNA）。通过对其进行测序（可以是全基因组测序，也可以选择一部分区域进行目标区域测序），以及之后一系列信息分析算法，来判断胎儿是否患有染色体非整倍体异常。

这里我们一直说的“无创”，是指对胎儿没有创伤，这是相对于传统介入性检测的一个概念（介入性检查准确度高，但手术取样操作会有一定胎儿流产风险，概率在0.5-1%左右）。近年基于Cff-DNA的检测有了快速发展，无创检测的准确性有了大幅度提高，目前大部分场合下，人们提到NIPT主要指的是基于孕期母血中游离胎儿DNA的检测。

NIPT的出现，改变了整个产前诊断领域的格局，也获得国内外相关领域专业学会及专家的高度关注。美国、中国、加拿大、意大利、日本先后就这一新技术的临床应用，发表临床指导方针与意见。

NIPT主要是在产前检测胎儿的染色体非整倍体异常，那么什么是胎儿染色体非整倍体呢？

染色体是细胞内具有遗传性质的物体，易被碱性染料染成深色，所以叫染色体；其主要化学成分是脱氧核糖核酸（DNA）和蛋白质，是遗传物质基因的主要载体。

人类的体细胞为二倍体,共有23对染色体。所谓二倍体，通俗的说，就是有两套染色体，一套来自父方，另一套来自母方，加起来一共为46条染色体。这里提到的体细胞，是相对于生殖细胞的概念，是指身体中除生殖细胞以外的细胞。当细胞中的染色体发生了数目或者结构变异，统称为染色体异常。由染色体数目或结构异常所引起的疾病称为染色体病。  染色体非整倍体是指细胞中个别染色体的增多或减少形成的染色体数目异常。

目前产前检测最常见的胎儿染色体非整倍体异常有21-三体（唐氏综合征）、18-三体、13-三体综合征等。染色体整倍体改变多导致流产，而非整倍体改变则导致可以出生能存活的出生缺陷儿。因此，检测胎儿非整倍体异常是许多孕妇接受产前诊断的主要原因。

NIPT的应用

NIPT在临床应用中主要针对高风险孕妇。综合数据显示，在高风险人群使用NIPT开展针对21-三体(T21)、18-三体(T18)和13-三体(T13)的检测可以发现99%的异常，假阳性<1%。2013年的一篇国外NIPT综述 (Benn P et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013.) 总结了针对高风险人群NIPT的灵敏度与特异性，其中针对21-三体，灵敏度（又称检出率）为99.3%，特异性99.84%；18-三体的灵敏度为97.4%，特异性99.85%，还是相当准确的。国际上的NIPT临床应用指南，大多建议在现阶段宜将NIPT作为二级筛查技术应用于高风险人群；同时也指出，将NIPT应用于普通人群，是下一阶段努力方向。

这里提到的高风险人群，主要是指传统胎儿非整倍体筛查检测结果为高风险的孕妇；而普通人群范围更广，无论其是否进行过传统筛查或结果如何都属于普通人群，也包括传统筛查结果为低风险的这部分孕妇。这两组人群最大差别在于，胎儿非整倍体的发病率在普通人群中要大大低于高风险人群，这就意味着在普通人群中开展NIPT对检测技术有更高的要求。  实际上，国际上已经有若干家机构在普通人群或者非高风险孕妇（Non-high risk pregnancy）中开展了NIPT的应用，进行大样本临床检测的探索与实践。目前的数据显示，NIPT应用于普通人群同样有效，与高风险人群有相似的准确性。

长征医院生殖中心李文主任说：“NIPT是通过抽母体的血液，在母亲的血液中能够找到胎儿的dna，来检测胎儿的染色体数目和结构的情况，现在这项技术最常见得应用范围就是唐宝宝的筛查，未来的适应症会越来越广。2、30年前我们一直在致力于NIPT的研究，通过技术的发展，这项技术目前已经很成熟了，准确率也很高，据我所知准确性可以达到98%以上。现在中唐和早唐的筛查也是通过影像学超声查胎儿的颈项皮肤的厚度，进行血的蛋白抗原的分析，这是间接的预测，没有NIPT技术那么直接，相信NIPT随着我们国家指导性的政策，收费的一些政治性的变化，我想这项技术会完全地推向临床，甚至可能会进入各大医保，这是很必要的。”

NIPT政策

今年11月份，英国政府已经正式批准将无创产前检测作为现有产前筛查项目的一部分。下面让我们看一看全球各地对无创产前筛查，即NIPT都有怎样的鼓励和政策。

1、NIPT渐成主流：英国政府正式批准NIPT作为二级筛查检测技术

英国政府已经批准将无创产前检测（NIPT）作为现有产前筛查项目的一部分。主要用于筛查胎儿染色体疾病，常见的包括21三体唐氏综合症、18三体爱德华综合征以及13三体巴特氏综合征。

英国政府的这个决定主要是响应国家审查委员会的号召：英国将无创产前诊断技术作为二级筛查检测技术，为那些首选有创诊断技术的女性提供更多的选择。

英国卫生部长菲利普·邓恩本周宣布“我们希望怀孕的女性可以得到最安全、最有效地产前检测，因此基于大量临床数据的前提下，我们已经批准一项新的无创产前诊断技术用来检测21三体唐氏综合症、18三体爱德华综合征以及13三体巴特氏综合症。通过为孕妇提供无创产前诊断，将会有越来越少的孕妇承担有创诊断带来的流产风险”。

2、卫计委：所有产前检测医疗机构均可开展NIPT?原108家试点单位取消

国卫办妇幼发【45】号重要文件：《关于规范有血开展孕妇外周血胎儿游离DNA产筛查与诊断工作的通知》，发布新政策。

文件中有5大主要元素：

1）原政策NIPT试点单位取消，所有有资质的医疗机构均可开展

2）筛查和诊断机构须取得新资质

3）技术人员需取得相应资质及培训合格证书

4）试剂设备须经过食品药品监督管理部门批准注册

5）定期报备样本数据信息

3、瑞士成为全球首个将无创产前基因检测（NIPT）纳入医保的国家

据GenomeWeb报道，瑞士联邦内务部（EDI）发布：自2015年7月15日起，瑞士将为符合要求的高风险孕妇提供强制性医疗保险（OKP），报销无创产前染色体非整倍体（染色体三体异常）筛查的相关费用。

瑞士联邦内务部的官员称，对于无创产前基因检测结果为阳性或不明确的孕妇，后续还需接受介入性产前诊断，包括羊腔膜穿刺或绒毛活检。这是因为无创产前基因检测可能存在假阳性，虽然这种可能性非常小。所有的孕前检测，包括孕早期筛查和无创产前基因检测，都需要在检测前由合格的医生为受检者提供遗传咨询服务。

国内各省市也纷纷响应国家卫计委的号召，在此前已有不少省份针对NIPT有了明确的价格定位或对产前基因筛查有明确的政策制度：

福建省NIPT定价1400元/次

2016年7月12日，福建省卫生计生委发布了《关于修改部分“医疗服务价格数据库编码”的通知》，文件中明确规定福建省无创产前基因检测（NIPT）服务价格为1400元，是目前全国NIPT价位最低的一个省（已将NIPT纳入医保的省市除外）。

深圳市NIPT纳入医保

2016年1月23日，广东省深圳市卫计委副主任率先发声，建议将孕妇无创产前基因检测纳入医保。据深圳晚报报道，深圳市卫计委副主任许四虎建议，将孕妇无创产前基因检测、孕妇地中海贫血基因检测、新生儿遗传性耳聋基因检测在全省范围内纳入医疗保险进行筛查。

悉知，“无创产前基因检测”已于2013年纳入了深圳市社保生育保险范畴，生育保险参保人接受无创产前基因检测的，由生育保险基因每人每次支付400元即可。

湖北省NIPT定价1460元/次

据湖北省人民政府官方网站报道，湖北省于4月1日正式启动实施高通量基因测序产前筛查工作，未来湖北将实现“无唐氏综合症”。湖北省物价局、省卫生计生委联合发布了《关于胎儿染色体非整倍体基因检测项目价格有关问题的通知》，明确了检测收费标准为1460元/次，检测费用较以前相比有了大幅度降低。

江苏物价局NIPT定价价2210元/次

2015年8月7日，江苏省物价局、江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省人力资源和社会保障厅联合出台《核定部分医疗服务项目价格的通知》。通知依据《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法》、《关于新增和完善医疗服务价格项目的通知》，经过成本审核，对部分医疗服务项目及价格进行了制定和完善。其中，将胎儿软色体非整倍体无创基因检测划分为丙类收费等级，规定每次检测2210元的收费标准。

重庆市NIPT纳入医保

2016年1月23日，重庆建议将孕妇无创产前基因检测纳入医保。据报道，重庆将孕妇无创产前基因检测、孕妇地中海贫血基因检测、新生儿遗传性耳聋基因检测在全省范围内纳入医疗保险进行筛查。

四川发改委定价NIPT定价2400元/次

据川发改价格[2015]350号文件，四川省发展和改革委员会、四川省卫生和计划生育委员会就四川大学华西第二医院《关于我院高通量基因测序产前筛查与诊断技术项目收费的请示》（华西二院[2015]7号）做出了批复，并联合出台《关于“高通量基因测序产前筛查与诊断技术”项目收费标准的复批》的文件，对“高通量基因测序产前筛查与诊断技术”收费标准定为2400元/次。

贵州省高龄单独两孩孕产妇出生缺陷基因筛查享受全免费政策

2015年9月22日，贵州省人民政府印发了《支持基因检测技术应用政策措施（试行）》，为了推动基因测序普及，贵州政策探索多元化付费机制，总结黔西南州兴义市无创产前基因检测、新生儿耳聋基因检测、妇女宫颈癌(HPV)筛查试点经验，探索建立财政补贴、医保报销和个人自付共同承担的基因检测付费机制，适时向全省推广。加快推动治疗药物基因检测、罕见病基因检测按规定纳入医保支付范围。高龄单独两孩孕产妇唐氏综合征等出生缺陷基因筛查享受全免费政策。然而，此次贵州省规定的是高龄单独两孩孕产妇进行新生儿出生缺陷基因筛查可享受全免政策，并为对所有孕产妇的无创产前基因检测进行规定。

湖南省：计划生育特殊家庭可享免费产前诊断，但未对孕妇无创产前基因检测纳入医保进行规定

2015年8月28日，湖南省人民政府印发了关于《湖南省促进基因检测技术应用若干政策（试行）》的通知，湖南政府鼓励有条件的地区针对新生儿遗传性耳聋、唐氏综合征等遗传性疾病进行基因检测筛查，在遵循知情、自愿、保密的原则下，以政府采购的方式开展和推广；选择一批试点地区开展基因检测技术应用专项行动，针对曾生育智力障碍患儿或夫妇之一系智力障碍患者的对象，且现无存活子女的计划生育特殊家庭，由省政府专项基金和指定有资质的医疗机构共同出资，免费开展"先证者诊断"及产前诊断服务，降低出生缺陷儿的出生概率。

浙江省物价局发布通知将本省的NIPT价格明确为1300元/次，浙江省也成为了迄今为止NIPT定价最低的省份。未来NIPT价格低于1000元或不遥远。我们期待着NIPT在2017年是否会更“亲民”。（转化医学网360zhyx.com）