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腾讯登录中国迫切需要实施胃癌精准医疗
| 导读 | 据估计，2015年中国有超过50万人死于胃癌。我们迫切需要及早诊断，准确分类，寻找新的治疗靶点，个性化疗法以及胃癌的有效控制策略。随着美国提出精确医学倡议和癌症登月计划，率先开始了对于新型癌症治疗方法的探索，中国在这一方面也逐渐重视起来。 |
据估计，2015年中国有超过50万人死于胃癌。我们迫切需要及早诊断，准确分类，寻找新的治疗靶点，个性化疗法以及胃癌的有效控制策略。随着美国提出精确医学倡议和癌症登月计划，率先开始了对于新型癌症治疗方法的探索，中国在这一方面也逐渐重视起来。
尽管过去几十年中胃癌的发病率和死亡率持续下降，胃癌仍然是全世界第五大最常见的恶性肿瘤和癌症死亡的第三大原因。仅2012年就有约100万新病例和723,000例患者死亡，其中近一半发生在中国。由于人口老龄化程度升高，环境威胁（例如空气污染）和不恰当的生活方式（如慢性感染，吸烟，饮酒，缺乏运动和高热量饮食），中国的癌症死亡率居高不下。根据全国调查数据，2015年中国新增胃癌病例数为679,100例，死亡49.8万例，成为肺癌后第二大癌症死亡原因。在此，我们总结了胃癌相关的公共卫生问题和治疗方案的现状，以及政府在对抗胃癌方面的政策。
胃癌的解剖学、组织学和分子层面上的分类
前人已经建立了基于解剖学和组织学标准的几种胃癌分类方法。在临床实践中广泛接受的Laurén分类将胃癌分为三种亚型：肠型胃癌（良好分化，占总胃癌患者的74％），弥漫性胃癌（未分化，16％）和其他（10％ ）。相比于其他亚型，肠亚型被认为具有更好的预后。
然而，单独的胃癌组织学分类不足以指导我们选择最佳化疗方案。
利用癌症遗传学的相关知识以及更为先进的基因组测序技术，多项研究已经表明对胃癌进行分子学分类以用于精准医疗的潜力。2014年，基于对295例原发性胃腺癌的遗传学，表观遗传学，蛋白质组学和组织学特征的综合分析，癌症基因组图谱（TCGA）项目将分子学分类引入胃癌分类中（表1），以期根据个体分子图谱来有效地促进癌症的精准治疗。
中国的胃癌精准医疗
2015年3月，中国科学技术部启动了一项全国精准医疗保健计划，预计在未来15年（2016-2030年）将投资92亿美元用于国民精准医疗。短期目标是在最初5年（2016-2020年）中将精准医疗的概念纳入复杂疾病的标准治疗程序中，包括癌症，代谢疾病、心血管和脑血管疾病。最终目标是提高疾病诊断效率和开发更精准的靶向治疗方法，从而在公共卫生管理领域达到更好的效果。共有20家顶级公立癌症医院和第三方医学实验室被选为试点中心，对癌症病人进行高通量测序，以鉴定新的生物标志物，最终提供更准确的诊断和指导后续治疗。预计这项人口基数庞大的研究将有助于收集可用于开发新的治疗策略的重要数据。
目前，新辅助化疗和术后化疗被认为是D2亚组淋巴结清扫术后的标准程序，可用于预测胃癌患者的化学敏感性，药物毒性和预后。为进一步规范治疗，2015年下半年成立了中国精密医学临床研究与应用联盟，致力于临床药物基因组学临床实践的实施。此外，“中国精神医学药物手册”将很快发布，其中重点关注药物基因组学知识库--Pharm-GKB中列出的110种药物类型，手册中将详细说明临床应用中的基因检测标准，包括常规胃癌检查。
综合基因组研究已经确立了应用曲妥珠单抗联合化疗作为治疗HER2阳性转移性和局部晚期胃癌分子基础。中国食品药物管理局于2012年批准将曲妥珠单抗列为胃癌靶向药物，目前曲妥珠单抗也是中国唯一的靶向治疗HER2阳性胃癌。在13％-16％的中国胃癌患者中存在HER2基因扩增和蛋白质过表达的现象，在肠亚型中这样的患者比例更高，患有这种亚型的患者显示出良好分化或分化不良的胃癌，而没有淋巴结转移，可能说明他们是适合接受曲妥珠单抗治疗的候选者。
除了HER2异常，科学家们在胃癌中也鉴定出了其他分子标志物，为精准医疗提供了更多的潜在选择。这些生物标志物包括表皮生长因子受体（EGFR，8％），成纤维细胞生长因子受体2（FGFR2,9％），间充质-上皮转换因子（MET）扩增（4％）和V-Ki-Ras2 Kirsten大鼠肉瘤 （KRAS）病毒癌基因同源物扩增（9％）。 最近在中国人群中还发现了一些新的分子标志物，但仍然需要通过合适的临床研究进行验证。
下一代测序也已经广泛应用于癌症医院以帮助进行肿瘤分类和指导靶向治疗。基因面板，从几个基因到数百个基因，可以分析循环肿瘤DNA（ctDNA），快速冷冻组织或福尔马林固定并进行石蜡包埋的样品。因此，晚期胃癌或转移性胃癌患者的组织可用于寻找有效可行的药物靶点。ctDNA的分离和测试可以作为术前风险评估和预后评估的温和且便利的方法。
大多数胃癌病例与病原体感染有关，比如幽门螺杆菌。此外，根据TCGA的分子学分类结果，9％的患者是EB病毒（EBV）阳性，其中22％具有高微卫星不稳定性。因此，几乎三分之一的患者表达外源或突变抗原从而引起T细胞免疫。考虑到这一点，KEYNOTE-012试验（一项利用抗PD1抗体pembrolizumab治疗39例PD-L1阳性胃癌患者的多中心1b期研究）的初步成功并不令人惊讶，试验的结果表明这个群体中22％的患者对抗体具有阳性反应。 这一结果令人兴奋，因为测试的样本包括来自日本，韩国和台湾的东亚患者。 如果扩大样本数量，对更多的中国患者进行这一试验，肯定会产生一些有趣的并且有用的数据。
在中国实施精准医疗所面临的挑战
尽管过去几十年中胃癌的发病率和死亡率持续下降，胃癌仍然是全世界第五大最常见的恶性肿瘤和癌症死亡的第三大原因。仅2012年就有约100万新病例和723,000例患者死亡，其中近一半发生在中国。由于人口老龄化程度升高，环境威胁（例如空气污染）和不恰当的生活方式（如慢性感染，吸烟，饮酒，缺乏运动和高热量饮食），中国的癌症死亡率居高不下。根据全国调查数据，2015年中国新增胃癌病例数为679,100例，死亡49.8万例，成为肺癌后第二大癌症死亡原因。在此，我们总结了胃癌相关的公共卫生问题和治疗方案的现状，以及政府在对抗胃癌方面的政策。
胃癌的解剖学、组织学和分子层面上的分类
前人已经建立了基于解剖学和组织学标准的几种胃癌分类方法。在临床实践中广泛接受的Laurén分类将胃癌分为三种亚型：肠型胃癌（良好分化，占总胃癌患者的74％），弥漫性胃癌（未分化，16％）和其他（10％ ）。相比于其他亚型，肠亚型被认为具有更好的预后。
然而，单独的胃癌组织学分类不足以指导我们选择最佳化疗方案。
利用癌症遗传学的相关知识以及更为先进的基因组测序技术，多项研究已经表明对胃癌进行分子学分类以用于精准医疗的潜力。2014年，基于对295例原发性胃腺癌的遗传学，表观遗传学，蛋白质组学和组织学特征的综合分析，癌症基因组图谱（TCGA）项目将分子学分类引入胃癌分类中（表1），以期根据个体分子图谱来有效地促进癌症的精准治疗。
中国的胃癌精准医疗
2015年3月，中国科学技术部启动了一项全国精准医疗保健计划，预计在未来15年（2016-2030年）将投资92亿美元用于国民精准医疗。短期目标是在最初5年（2016-2020年）中将精准医疗的概念纳入复杂疾病的标准治疗程序中，包括癌症，代谢疾病、心血管和脑血管疾病。最终目标是提高疾病诊断效率和开发更精准的靶向治疗方法，从而在公共卫生管理领域达到更好的效果。共有20家顶级公立癌症医院和第三方医学实验室被选为试点中心，对癌症病人进行高通量测序，以鉴定新的生物标志物，最终提供更准确的诊断和指导后续治疗。预计这项人口基数庞大的研究将有助于收集可用于开发新的治疗策略的重要数据。
目前，新辅助化疗和术后化疗被认为是D2亚组淋巴结清扫术后的标准程序，可用于预测胃癌患者的化学敏感性，药物毒性和预后。为进一步规范治疗，2015年下半年成立了中国精密医学临床研究与应用联盟，致力于临床药物基因组学临床实践的实施。此外，“中国精神医学药物手册”将很快发布，其中重点关注药物基因组学知识库--Pharm-GKB中列出的110种药物类型，手册中将详细说明临床应用中的基因检测标准，包括常规胃癌检查。
综合基因组研究已经确立了应用曲妥珠单抗联合化疗作为治疗HER2阳性转移性和局部晚期胃癌分子基础。中国食品药物管理局于2012年批准将曲妥珠单抗列为胃癌靶向药物，目前曲妥珠单抗也是中国唯一的靶向治疗HER2阳性胃癌。在13％-16％的中国胃癌患者中存在HER2基因扩增和蛋白质过表达的现象，在肠亚型中这样的患者比例更高，患有这种亚型的患者显示出良好分化或分化不良的胃癌，而没有淋巴结转移，可能说明他们是适合接受曲妥珠单抗治疗的候选者。
除了HER2异常，科学家们在胃癌中也鉴定出了其他分子标志物，为精准医疗提供了更多的潜在选择。这些生物标志物包括表皮生长因子受体（EGFR，8％），成纤维细胞生长因子受体2（FGFR2,9％），间充质-上皮转换因子（MET）扩增（4％）和V-Ki-Ras2 Kirsten大鼠肉瘤 （KRAS）病毒癌基因同源物扩增（9％）。 最近在中国人群中还发现了一些新的分子标志物，但仍然需要通过合适的临床研究进行验证。
下一代测序也已经广泛应用于癌症医院以帮助进行肿瘤分类和指导靶向治疗。基因面板，从几个基因到数百个基因，可以分析循环肿瘤DNA（ctDNA），快速冷冻组织或福尔马林固定并进行石蜡包埋的样品。因此，晚期胃癌或转移性胃癌患者的组织可用于寻找有效可行的药物靶点。ctDNA的分离和测试可以作为术前风险评估和预后评估的温和且便利的方法。
大多数胃癌病例与病原体感染有关，比如幽门螺杆菌。此外，根据TCGA的分子学分类结果，9％的患者是EB病毒（EBV）阳性，其中22％具有高微卫星不稳定性。因此，几乎三分之一的患者表达外源或突变抗原从而引起T细胞免疫。考虑到这一点，KEYNOTE-012试验（一项利用抗PD1抗体pembrolizumab治疗39例PD-L1阳性胃癌患者的多中心1b期研究）的初步成功并不令人惊讶，试验的结果表明这个群体中22％的患者对抗体具有阳性反应。 这一结果令人兴奋，因为测试的样本包括来自日本，韩国和台湾的东亚患者。 如果扩大样本数量，对更多的中国患者进行这一试验，肯定会产生一些有趣的并且有用的数据。
在中国实施精准医疗所面临的挑战
在中国，越来越多的医生认为我们有必要尽快实施癌症精准医疗以提供更好的病人护理服务。我们需要努力将“组学信息”转化成临床数据。 实现这一目标所面临的的挑战包括对病人组织的质量，对生物信息学功能的更高要求以及如何向患者传达复杂的生物学数据。 由于胃癌的异质性和缺乏靶向治疗方法，需要设计更多新型的临床试验来探索基于不同亚型肿瘤的分子图谱的治疗，例如美国国家癌症研究所的治疗选择分子分析（NCI-MATCH）精度医学临床试验。医生和研究人员需要密切合作，推动精准医疗的应用，为中国患者和所有受胃癌影响的患者带来福音。
（转化医学网360zhyx.com）
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