救命还是伤神：疾病筛查，该如何看？

《英国医学期刊》（BMJ）上曾发表的一篇研究论文指出，癌症筛查可能降低已患某种特定类型癌症的人群死亡率，但不能降低总体死亡率。这一结论掀起了“癌症筛查究竟能否挽救生命”的讨论，不只是针对癌症，对于包括癌症等疾病的筛查，我们应该如何看？

早发现、早治疗就能长命百岁？

韩启德院士曾表示“不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查”。早发现、早治疗……我们一直以为这样就能长命百岁，但是，请你看一组数字——

2013年与1990年相比，癌症新发病例数增加81%，其中肺癌由26.2万到59.4万，增加1倍多；乳腺癌由9.8万到26.6万，增加近2倍；前列腺癌增到5倍。

而且，早发现，早诊治之后，死亡率并没有下降，那么，癌症的早发现到底好么？

“越是技术发展，越需要懂得驾驭技术的方向，更要懂得刹车——如果这个方向不对的话。”过去二三十年，新技术大量涌现，基因检测、CT、彩超等能对一些疾病进行“早发现、早治疗”，但“双早”的实际效应及其诱发的新问题，正引起学界反思。

专家谈到，全国健康大会进一步强调了健康工作从治疗转向预防这个源头，此时深入反思早筛技术对我国走上何种应对肿瘤等慢病防控的道路，尤为迫切。

癌症筛查并非有百利而无一害

癌症筛查并非有百利而无一害，有关癌症筛查利与弊的争论，从来就没有消停过。

先来说一个关于癌症筛查的典型事例。1997年韩国医生开始采用超声筛查甲状腺癌，由于超声检查无创伤且方便快捷、经济实惠，这一筛查技术很快在韩国得到推广，还得到了政府的倡议支持，最终数十万韩国人进行了甲状腺癌筛查，结果是：韩国甲状腺癌检出率迅速攀升，给人的错觉是，韩国甲状腺癌发病率短期内迅速上升。事实当然并非如此，不只是韩国，近些年来，所谓的甲状腺癌发病率上升，除了可能有病因学方面的因素，但最主要的原因还是甲状腺癌筛查“过度使用”。这些被诊断出早期甲状腺癌的患者，大约2/3的人最终选择了手术切除甲状腺，并进行药物治疗，很显然，无认是手术还是药物都有风险。问题的关键是，这一筛查项目，让甲状腺癌成了韩国最常检出的癌症类型，但死于甲状腺癌的病人数量并没有丝毫变化，也就是说，甲状腺癌筛查似乎并没有降低韩国人的甲状腺癌死亡率，那么其价值何在？过度筛查，带来过度诊断，也就意味着过度干预，后果可能就是，未获益，反受害，很多人的甲状腺毫无意义地被切除了，成了这一筛查项目的陪葬品。

再者，有的筛查手段对人体也并不是毫无伤害。更为重要的是，有的癌症生长速度非常慢，是那种“懒惰”的癌症，即使你不去管它，它也不会很快导致严重后果，这个时候，过度积极的筛查必然导致不必要的过度治疗，比如甲状腺切除术、前列腺切除术。

疾病筛查——争论不断

是否要进行疾病筛查？多久进行一次疾病筛查更好？在什么年龄开始进行疾病筛查最好？疾病筛查的成本怎样设置更为合适？---这些极易引起争论的问题更需要严格的科学过程加以阐明。

在星期日召开的美国科学促进会（AAAS）2017年会上，布朗大学生物统计学系主任Constantine?Gatsonis就这些问题发表了自己的意见，就如何设计和实施疾病筛查项目以确保研究人员在评估筛查测试准确性的同时还可以评估其成本效益进行了具体讨论，对医生，患者决策甚至疾病的治疗结果都造成了一定的影响。Gatsonis曾参与和领导了许多大型癌症筛选项目。（转化医学网360zhyx.com）

“毕竟，疾病的筛查不仅仅等同于检测，”Gatsonis说，“疾病筛查更多地意味着一个人的健康。患者肯定希望能够提前发现他们的癌症，但却并不是所有诊断都能给出准确的结果并积极地影响治疗。”

“现在，人们对过度诊断这一概念产生了越来越多的关注，” Gatsonis说，“疾病筛查的目的是发现那些尚未扩大，并不会在短期内对你造成伤害的病变。一般来说，现在的筛查技术已经随着模式的改变而变得越来越精准，可以看到越来越小的东西。那么问题也来了，这些逐渐尖端的筛查技术真的对你有好处吗？”

在Gatsonis关于“疾病筛查中所使用诊断模式对医务人员决策影响”等议题中， Gatsonis围绕大型研究与统计分析如何将数据带入临床筛选进行了多方讨论

大问题，大研究

成熟的疾病筛查项目需要以具有巨大的样本量作为前提，只有在样本量达到一定水平时，相关研究才足以确保相比较于其他方法时最高程度的确定性。但是即使拥有巨大的样本量，也不能够绝对地说明某一筛查技术的可靠性。

Gatsonis是参与数字乳腺成像筛查试验（Digital Mammographic Imaging Screening Trial）的主要科学家之一，该试验旨在比较超过49,000名妇女乳腺癌样本数字信号与乳腺X光信号的准确性。该研究对应的论文于2005年便发表于“新英格兰医学杂志”。

这两种技术总体上具有类似的精准度，但是通过大量样本和数据收集，科学家发现数字乳腺筛查在年龄小于50岁，具有射线照相性致密乳房以及绝经前或绝经期妇女中具有更为显著的精准性。

有证据显示，一些明显的优势使数字乳腺X线摄影成为一个令人信赖的临床筛查技术，Gatsonis说：“这项研究直接促进了数字乳腺X线照相术（digital mammography）在各大医院中的普及。”

结构优良，设计周到的试验项目可以帮助回答多个问题。 Gatsonis同时担任国家肺筛查试验（National Lung Screening Trial）的联合主任统计师。该项目2010年发现在53,454名55岁至74岁的重度吸烟者中，与接受胸部X射线的参与者相比，接受低剂量螺旋CT扫描的患者肺部癌症死亡风险降低了20％。基于最终的健康结果，该研究回答了哪种筛选方法更好的问题。

成本效益是选择的重要因素

除此之外，一项临床疾病筛查技术的选择还与技术以及服务的成本效益息息相关。Gatsonis所领导的研究在另一方面对CT筛查是否具有成本效益进行了至少在某些特定假设下的评估。同时，该研究还收集并分析了另一相对冷门问题的所需数据，即假阳性放入CT扫描是否为癌症患者的诊断带来错误结果？Gatsonis及其布朗大学同事Ilana Gareen所做的分析发现，CT扫描所引起的假阳性结果并没有引起临床和学术领域的足够关注。

Gatsonis现在领导了一项有关乳腺癌筛查研究的新统计项目，称为Tomosynthesis Mammography Imaging Screening Trial，该项目将比较断层合成3D技术和标准的2D数字乳腺X线照相术。

不仅仅立足于准确性的评估，Tomosynthesis Mammography Imaging Screening Trial将招募大约165,000美国和加拿大的45至74岁女性，这匹女性将集中在特定的临床范围，经过三个月的筛选后进入研究。

“我们实际上正试图弥补准确性和最终结果之间的跨度，”Gatsonis说，“我们希望能够在合理周期的研究中实现这个愿望。”

除了将新型技术与传统技术进行比较之外，该试验也正在推广一种新的筛查方法，该方法包括乳腺癌风险因素以及相关生理因素的评估。例如，Gatsonis表示绝经后妇女将根据其风险报告推荐进行每年或每两年一次的乳腺癌筛查。

大型筛选试验是十分昂贵的。项目越大，就需要越为复杂的后勤保障。这类项目所产生的大量数据必须通过专业的解释来实现成他们的意义

参考资料：
Bringing evidence to health screening debates
Journal reference: New England Journal of Medicine （转化医学网360zhyx.com）