关注|美国感冒了,我们也咳嗽?谈美国因“阿片药物滥用”启动公共卫生紧急状态

作者：陆军总医院 刘端祺

中国麻醉药品协会秘书长 田卫星

中国麻醉药品协会副秘书长 段炼

我国阿片药物人均用量仅仅是发达国家的几十分之一，非常多的疼痛患者疼痛来了全靠“忍”。

刘端祺

阿片类药物是一类具有依赖性潜力的药品，这类药品“使用得当，可以解除病痛，误用或滥用就会危害健康和社会安定”。长期以来，国际社会不断制定规则以加强对阿片类药物的管制，保证其合法使用并防止滥用。

不久前，美国总统特朗普签署行政命令，决定成立“打击阿片药物成瘾危机委员会”，应对美国日益严重的药物滥用和成瘾问题，而与之鲜明对比的是阿片类药物在我国的应用则存在不足，疼痛患者特别是癌症患者仍然存在疼痛治疗不充分的情况。为全面了解及对比国内外阿片和非阿片药物的供应、消费及应用情况，《医师报》特刊登陆军总医院刘端祺教授，中国麻醉药品协会秘书长田卫星教授、副秘书长段炼教授的文章。

全球阿片剂原料和类阿片药物的供应与需求

根据《1961 年公约》和麻醉药品委员会与经济及社会理事会的相关决议，麻管局定期审查影响阿片剂原料供需的动态。麻管局与各国政府合作，努力保持供需的持久平衡。阿片剂原料的全球库存量应足以满足大约一年的全球需求，以便在生产国天气条件不利等因素导致产量意外下降时，确保医疗和科研所用阿片剂的供应。

资料来源：国际麻管局

截至2016 年，阿片剂原料的全球库存量足以满足全球长达14 个月的需求，而全球生产量高于这些原料的使用量，因此阿片剂原料全球供应量（库存量和生产量）满足全球需求绰绰有余。

资料来源：国际麻管局

过去20年间，类阿片药物的全球消费量上涨了两倍以上。1997-2008年阿片剂消费量占类阿片药物消费总量的百分比在51%~59%间上下浮动，后于2014年升至68%。此后，阿片剂消费量逐渐减少，2016年，降低到61%。用于同样适应症的合成类阿片药物与阿片剂消费量趋势大体相同，2014年和2016年，合成类阿片药物消费量占类阿片药物消费总量的百分比分别为32%和39%。

类阿片镇痛剂的供应情况

类阿片镇痛剂是姑息缓和治疗所用的基本药物。该类药品处方的开具主要是用于治疗癌症，但姑息缓和治疗同样为需要疼痛管理的其他健康状况（如外科手术和分娩）以及诸如心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、艾滋病毒/艾滋病和糖尿病等慢性疾病之所需。全球每年有550万名晚期癌症患者、100万名晚期艾滋病毒/艾滋病患者和80万名因意外事故或暴力受到致命伤的患者，以及大量慢性疾病患者、术后康复患者、产妇和儿童患者饱受中度至重度疼痛之苦但却根本得不到治疗或得不到充分治疗。世卫组织估计，每年有数以千万计的人在遭受痛苦的折磨，得不到适当的治疗。据估算，在临终前需要姑息缓和治疗的2,000万人中，大约80%生活在中低收入国家。据世界姑息治疗联盟表示，全世界每年至少有1亿人受益于姑息缓和治疗；而在需要姑息缓和治疗的人中能够获得此种治疗的人却不足8%。

疼痛管理所用类阿片药物的供应情况

（2011-2013年平均值）

2016年，类阿片镇痛剂使用已超过每百万居民每日10,000统计限定日剂量国家为：美国（46090）、加拿大（30570）、澳大利亚（21279）和某些西欧国家其中部分国家，处方药滥用现象大幅度增加，对此，相关国家的政府现已采取行动，减少此种现象。而对于中国来讲，中国人均消费麻醉药品排名列89位，每百万居民每日10,000统计限定日剂量仅为230，勉强超过麻管局现明确认为“不足的消费量200”的量。

2006-2016年期间类阿片药物消费量

注：“统计限定日剂量”被麻管局作为用于统计分析目的的一个技术衡量单位加以使用，并非建议处方剂量。麻管局现已明确其认为不足的消费量（类阿片镇痛剂消费量为每百万居民每日100-200统计限定日剂量），或严重不足的消费量（类阿片镇痛剂消费量等于或少于100统计限定日剂量）。

美国的药物滥用危机

2017年3月,就任不久的特朗普总统即签署行政命令，决定成立“打击阿片药物成瘾危机委员会”，应对药物滥用、成瘾以及阿片类药物滥用所带来的危害，以兑现竞选时“遏制阿片类药物成瘾危机”的承诺。

2017年5月，俄亥俄州总检察长根据该州使用处方止痛药者竟然占总人口1/5的事实，起诉5家药企，指控他们“误导医生相信阿片药物不会成瘾”。2017年7月，打击阿片类药物成瘾危机委员会顺藤摸瓜调查发现，一些俄亥俄州瘾君子经常聚集在某些诊所，等待医生给他们开出大量“止痛药片”，美国史上最严重的医保诈骗案由此爆发。涉案医生、护士、药剂师共412人，金额高达13亿美元，其中有120人涉嫌滥开和滥用阿片类药物。危机委员会随即向特朗普总统提供了一份调查报告，建议启动“全国紧急状态”，以应对美国全国“日趋滥用阿片药物的严峻形势”。由于美国已经建立了比较完备的药物大数据统计系统，公众普遍认为，危机委员会的提供的证据并非空穴来风。

危机委员会报告：2013年至2015年美国人均使用阿片药物的时间为17.4天，远高于其他发达国家。2015年包括处方用药和海洛因在内的阿片药物致美国3.3万人死亡；每天有超过１４０名美国人死于服药过量，其中91%有生前滥用阿片药物的记录。目前累计的阿片药物依赖者达200万，仅2016年需入院治疗者就有约130万。由于父母陷入阿片药物依赖而不能自拔，只得由亲属监护的儿童高达300万之众。美国财政因此每年要损失大约785亿美元，这笔费用主要用于医疗保险的支付、成瘾疾病的治疗、刑事司法调查等，给纳税人造成了沉重的经济负担。此外，《纽约时报》综合的各州原始数据显示，2016年阿片药物过量致死人数超过了5.9万人，比枪击和交通事故致死人数的总和还要多。阿片药物滥用导致数以千万计的美国劳动力的数量和质量下降，影响了经济的发展。其严重性“前所未见”，造成的危害和死亡“不亚于一场战争”。

据此，特朗普总统2017年8月10日发表电视讲话说，有关阿片药物使用量的大数据统计显示，阿片药物滥用已经超过警戒线。10月２6日特朗普宣布：全国正式进入为期三个月的公共卫生紧急状态。这是继2009年爆发甲型H1N1流感后，美国再次宣布公共卫生紧急状态。

专家称，上世纪80年代，美国不少业内人士认为阿片药物的成瘾性并没有想象的那么严重，不加区别地声称“服用阿片止痛药不会上瘾”，导致处方用药迅速上升。以俄亥俄州为例，2011年至2015年，使用处方止痛药高达38亿片；2016年则有230万人使用了处方止痛药，占该州总人口的1/5。就连国际医学界同行也批评，由于多年来对非癌性疼痛治疗的管控过于宽松，占全球人口5%的美国，竟然消耗了占全球的80%阿片药物，“确实太多了，应该管一管了”。为此，2016年美国医学协会甚至删除了将监测疼痛作为生命体征的推荐。近些年来，对非癌痛患者应当减少阿片药物处方，已在美国医生中渐成共识。

2018年3月，影响因子达187的美国肿瘤学期刊《癌症临床杂志》登载的《癌症患者疼痛的现代管理方案》指出“一些医生对急性与慢性疼痛差异的了解有限”、“多学科疼痛门诊的缺乏”以及“医疗中心不断上升的经济压力”，导致了“临床医生无视病因随意使用阿片药物”，这种现象持续至今已超过15年。1992年—2003年美国滥用处方管制药物的人数增加一倍，由750万增加到1510万人；2000—2010年阿片类处方药物的意外服用过量事件发生率增加近4倍；阿片类药物过量的情况蔓延至今已变得非常复杂，已不仅限于处方阿片药物（其中大部分是从朋友/亲戚非法获得的），还包括非法药物以及含有阿片药物的复方药物。该文指出，鉴于“慢性非癌性疼痛患者应用阿片类药物镇痛超过4个月的安全性和有效性的数据非常有限”，因此，非癌性疼痛的控制标准“应该着重于生活质量的改善和生理功能的恢复，而非单一的降低疼痛评分”。

美国舆论分析认为，一些被称为“铁锈地带”的原来的老工业基地，已经成为毒品孳生和药物泛滥的温床，滥用阿片药物者多来自于社会中下阶层的弱势群体。这是由于中西部和东北部城市（如：底特律），产能衰退或资源枯竭，正经历着漫长的经济调整和痛苦的社会结构转型，原来庞大的从事技术含量较低或单一技能劳动的就业群体，被迫处于失业、半失业状态，生活的困窘状态难以解脱，因此抱怨社会，精神不振。其中一部分人对人生失望，开始向阿片药物或毒品寻求“刺激”，成为这次紧急状态下被调查执法的主要对象。

近来，美国的阿片药物风波已经归于平静，紧急状态的实施对美国社会阿片药物滥用确实起到了一定遏制作用，对药物滥用必将警钟长鸣进入常态。但是，这一风波在我国业内激起的涟漪并没有消失，大家普遍关心的是，“美国‘感冒’了，我们怎么办”。

中国类阿片药物的供应及应用情况

九十年代初，在国家卫生部推动下，癌痛治疗三阶梯的方法引进到中国，促进中国市场各种类阿片药物使用，即释的吗啡针、片、口服液、栓剂、透皮贴剂、缓控释制剂都有。同时，已经在国际上临床广泛使用的羟考酮、芬太尼、曲马多、丁丙诺啡和氢吗啡酮等强效镇痛药得到了CFDA批准进口或生产。

2000年，中国医疗吗啡使用量只有211千克，2016年达到了1600千克，增长了7.5倍。同期相比，2000年全球吗啡消耗量23.7吨，2016年全球吗啡消耗量39.6吨，增长不到一倍。中国约占世界20%的人口，而2016年医用吗啡消耗量仅为的4%。2016年中国在癌痛及慢性疼痛治疗方面阿片类药物销售额仅为15亿，全国普通药品销售将近两万亿，阿片类镇痛药才占了0.075%。

我国麻醉药品使用非常不足，姑息缓和治疗还处于起步阶段。我国每年新发癌症病例近400万，因癌症死亡者达250万，四分之三的晚期肿瘤患者伴随疼痛，其中90%的疼痛级别为中度至重度，需要阿片类药物进行治疗。我国麻醉性止痛药极低的适用量说明，仍有大量癌痛患者未能得到足够的止痛治疗，合理推广和使用阿片类药物解除癌痛患者的痛苦，任重而道远。

在美国宣布紧急状态后不久，我国外交部发言人即在外交部例会上介绍说：我国对国际关注的一些阿片物质的管控超过联合国公约列管种类，尚无阿片物质滥用的情况。中国政府在联合国禁毒公约和本国法律框架内，与包括美方在内的各国积极开展合作。这是我国官方就美国阿片药物危机做的正式表态，反映了我国政府对阿片药物使用情况的基本估计。

国际麻管局的统计数字表明，我国阿片药物的使用量在有统计的一百多个国家中，尽管已经由上世纪80年代的倒数第几名，迅速提高到第八十名左右，但就整体而言，在全球仍然处于用量较低的水平。我国占世界20%的人口只消耗了占世界4%左右的阿片药物，人均用量仅仅是发达国家的几十分之一；疼痛患者尤其是癌症患者没有充分止痛，仍然是非常普遍的现象。

其实，美国出现的状况在全球也没有普遍意义。国际麻管局称，目前全球仍有大约５.５亿人在获取可待因或吗啡等含有麻醉药品的药物方面机会有限或苦无门路，从而使得全世界７５％的人口得不到适当的疼痛舒缓治疗。尽管本世纪开始以来镇痛药的全球用量已经增加了一倍以上，但是很多中、低收入国家的人仍然得不到适足的疼痛缓解药物。其实，即使在欧洲这样阿片药物使用较多的地区，同样有肿瘤患者止痛不充分的状况。意大利的一项研究显示，在2026例肿瘤患者中，有高达33%的患者镇痛不充分；其中41%中重度癌痛患者甚至未使用过阿片类药物，20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物。

在美国惹起祸端的过于宽泛地将阿片药物用于非癌性疼痛的情况，在我国并不存在。美国的教训可以起一种“预警”的作用，提示在将阿片药物用于非癌性疼痛时要格外谨慎。但不要将我国出现的极为个别的偶发案件，夸大为已经形成的流弊；不要将美国对非癌性疼痛治疗的限制举措移植到我国对癌痛患者止痛的管理，使目前我国尚处于比较脆弱的癌痛管理工作倒退。

实际上，我国一直没有放松过对阿片类药物的监控。2005年《麻醉药品和精神药品管理条例》正式实行以来，对麻醉药品，第一类精神药品、第二类精神药品全环节均实行统一严格的管制措施，核心目标是在合理使用的前提下，严防流弊事件的发生，从生产到使用实行全程管制，不断提升对医疗用药品的监测能力。对有可能直接接触到阿片药物的医生、护士、药师等相关人员，从来没有放松过职业操守的教育，从来没有放松过对各级医疗单位的监督检查。严防开人情方，严防滥用，对监守自盗明知故犯的极个别违反犯罪事件及时严肃处理，绝不姑息。

2016年全国共采集药物滥用监测调查表27.6万份，监测数据报告单位包括强制隔离戒毒机构、禁毒执法机构、美沙酮维持治疗门诊、自愿戒毒机构、社区戒毒机构、精神专科医院和综合医院。所得结论为：我国医疗用药品滥用大约占全部监测数据的4.0%，稳定在较低水平，药物滥用形势总体可控。

即使在美国，“尽管2007年—2013年，癌痛治疗不充分的情况下降了约25%，但是仍有三分之一的癌痛患者的疼痛未得到合理治疗”。美国的医生们普遍缺乏癌痛管理的培训，在培训医生时也存在杯弓蛇影的心理，“最后往往把关注点侧重于鉴别异常的觅药行为和非癌性疼痛管理。这种培训与教育医生如何安全有效地使用阿片类药物治疗癌痛的目的大相径庭。”也就是说，美国的问题是不该用药的人过度使用，应该用药的癌痛患者没有得到有效治疗的问题；是“旱涝不均，宽严失衡”的管理不当问题。不应归咎于阿片类药物的使用，更不应归咎于正常开具处方的医生和迫切需要止痛治疗的患者。

结语：

美国感冒了，我们正确的做法是戴个口罩防范一下就是了，跟着咳嗽则大可不必，更没有必要按美国的方子抓药。多年来，我们坚持的理念是：让阿片类药物“管得住，用得上，用得好”，使成千上万的患者从中受益，也没有出现太多的流弊，其功至伟，其善大焉。美国走了弯路，我们可以以此为鉴，把路走直些，步子还可以迈得更大些，不能动摇，更不能停步。相信我国的医药学工作者，完全可以心无旁骛坚定地走出一条体现中国阿片类药物使用管理特色的路子来。

（转化医学网360zhyx.com）