医保和大医院掐起来了!呼唤超级医保局解难题

导读：一位医保专家表示，“现在问题是有的医院搞五千张床位，八千张床位，谁想出来的？谁让办的？谁在管这个事情？这个符合国际上医院管理的规律吗？”

在现行的医保制度及管理模式下，医保苦于医保基金被掏空，医院苦于医保控费手段导致医院、医生面临一系列问题，那么当双方坐在圆桌上讨论时，会有什么样的精彩交锋呢？在6月初由中欧卫生管理与政策中心举办的以“医保管理，如何升级”为主题的第24期卫生政策（上海）圆桌会议上，来自医保界的多位专家和医院医保办等专业人士进行了一场非常精彩的讨论，《看医界》为您来带精彩摘要。

医保专家：医保改革斗不过大医院，只能绕着走！

会上，在青岛从事了15年改革工作的一位医保专家表示，在自己15年的医保改革过程当中，都避开了医院改革。

据介绍，在十几年前，青岛的医保和青岛的大医院产生了巨大的冲突，非常尖锐，给他的触动特别大，不得不思考，医保部门究竟能不能和大医院抗衡？

“事实上，到现在也抗衡不了。为什么？总结一大堆的理由。你还想干事，医院拴着你，2004年我做这个的时候，写了一个青岛市的社区医疗和老年护理的问题，我们尽量做不和医院产生利益冲突的事情。所以从2005年到2015年这十年，我一个关于住院业务的支付方式改革方案，一个都没提。为什么不提？如果医院改革不跟上，所有的支付制度，你的效率都会打折扣的。”

三甲医院医保办：医保政策制定缺乏医院参与，医院总是在被动接受！

那么，医院方面怎么看呢？在由中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南教授主持的圆桌讨论环节，来自大三甲医院——武汉同济医院医保办的老师表示，“医保专家认为，医保部门跟大医院来交谈的话，可能是搞不过医院的。但是我们的感觉，医院总是在被动的接受。大家知道，过去是医患矛盾。医患矛盾是大家对医疗技术的高期望值和医疗技术的局限性，我们教授说偶尔治愈，经常帮助，总是安慰。”

“一些政策的理解，一些报销的期望值是越来越高，政府的宣传越来越好，实际上我们的医疗保障制度不是一种福利，是一种制度，而我们的宣传往往造成了一种福利的体现。因此当最后结果出来，报销的期望值和实际的报销率有差异的时候，那么这种矛盾也出现了。”

这位三甲医院医保办领导认为，在医保支付价格谈判的过程当中，也出现不对等。“比如说支付标准，我们参观台湾的时候，卫生部长给我们讲，台湾的一个支付标准出来，有15个医院代表，五个医学专家，三个患者代表，还有三个病组代表，一个医师代表和一个医院协会代表，还有一个医药公司的代表，一共是28个人。每一项支付标准有这个团队，一个团体出现，共同谈判，才能出一个集体的意见，逐步的探讨、批准，才有一个支付标准出来。而在大陆，医院的发言更多是碎片化的，是很弱势的，包括我们的医院管理机构、医院协会、医师协会，但是医保是服务的购买方，就更强势一些，我们的感觉是这样的。”

医保专家：医院是决策弱势，但处于垄断地位，在执行中太强势！

对此，一位医保专家表示，医院所谓的被动状态，其实可以这样来表述：整个的决策过程中，医院是弱势，但是运行过程中是强势，这是最关键的问题。

“总额控制是一种行政管理模式，不是一个制度。没有一个支付制度是合理的，作为医院来说，医生的服务要不要跟医院挂钩？挂钩也好，不挂钩也好都不是问题，关键问题在哪？你的激励和约束机制。挂钩就要约束它，不挂钩怎么激励它？这个非常关键，这是运营过程中的问题，实际上这是医院内部的一个管理问题，和医保没关系。刚才谈的那个问题，我觉得实际上把内部运行和医保的外部影响搞混了，实际上这不是一回事。决策和运行是分开的，尤其作为医院来说，在市场运行的过程中太强势了，绝对垄断地位，是这样的。”

医保专家：医院要亚洲第一，全球第一，谁提的谁出钱！

不仅如此，与会的一位医保专家还表示，为什么我们三医联动改革搞得这么复杂，搞这么多的举措？重点是医疗卫生服务的贡献。

“我们能不能换一点思路？从经济贡献的结构性改革考虑问题。医院如何形成一个可持续的保障机制？医院的发展，关键是有可持续的管理和保障机制。现在问题是有的医院搞五千张床位，八千张床位，谁想出来的？谁让办的？谁在管这个事情？这个符合国际上医院管理的规律吗？医院要亚洲第一，全球第一，是谁提的？谁提的谁出钱。要解决这些问题，一定要解决一个无序发展，要管理。第二个是医护人员，激励保障机制，如何使他们有一个体面的收入，从而减少医疗浪费。”

医院管理者：医院和医保互掐，是政策制定上有问题！

关于医保专家的批评，一位来自武汉市医管中心、当过院长的领导表示，公立医院的发展现在是没有办法，是把医保的钱拿回来以后盖房子买设备。“所以我们就必须扩大床位，增加营收，扩大规模。在这样一种情况下是医院代替了政府来建设，来发展，解决老百姓看病难的问题。”

他认为，政府确实要承担公立医院发展的职能和职责。“我也提一个建议，现在我们医院和医保之间老在掐，这个掐的产生就是制定政策上有问题。现在把很多非基本医保的东西放在医保的框里面，比方说很多大病的高档药品，特药，还有一些新的材料，都放在医保这个本来不属于基本医疗这一块里面。最终的矛盾就落在医院里面，老百姓说我是医保的，我要享受这样的一些服务，医院不能不提供。但是一提供就亏，医院运行上就有问题。”

从院长的角度，结合到医管中心来看这个问题，他认为，医保要界定一个基本医疗保险和非基本医保之间的界限，国家应当出台这个方面的管理政策，各个地方，应当明确，哪些是基本医保。

“第二个，我觉得现在支付制度改革也有问题。我曾经代表武汉地区，去金华学习了一趟，金华的方法在省会城市很难实现。因为我们那里，有部委医院，有省级医院，有市级医院，他们之间的差异和系数的变异非常大。一个阑尾炎，可能在市级医院做大概七八千块钱，在委管医院就要两三万医院。他收了大量的很多并发症的病人，就得花这么大的钱。点数法在武汉这样的城市来做，就有很多的困难。我也希望我们的研究机构，能不能够在这一类的问题上，研究一下我们这个方法是不是能够更科学。”

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