肺癌患者采用靶向治疗还是免疫治疗好?

 随着医学手段的进步，肺癌的治疗在近二十年进展迅速，从"放化时代"进阶到"靶向时代"直至今日的"免疫时代"，各种手段层出不穷，形成当下百花齐放的治疗格局。

  非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、大细胞癌，占所有肺癌的80%以上，是近几年临床治疗发展最迅速的领域之一。传统治疗方面，培美曲赛+卡铂+贝伐单抗成为肺腺癌类型患者的标准一线化疗，精准放疗的优化对部分患者也可以达到与手术比肩的效果。除此之外，靶向与免疫更是此类患者的两大利刃。

  肺癌治疗新方法

  一般接受放疗和化疗后对患者身体的损伤较大，而靶向治疗方法可以通过药物精确的针对癌细胞进行杀灭，免疫治疗则通过应用各种生物制剂和手段，调节和增加机体自身免疫力和抗癌能力，达到抑制和杀灭癌细胞。对于不可手术切除的晚期肺癌患者来说到底是该选择靶向治疗还是免疫治疗呢？

  肺癌靶向治疗

  随着肿瘤二代基因检测的发展，新的治疗靶标的挖掘以及以基因检测手段来监控病情转归决定治疗方案已成为可能。肺癌也形成了新的靶向治疗格局。为对应基因突变的肺癌患者延长了生存时间、提高了生存质量。

  除此之外，一些新的靶向药也在研究中，如NTRK、AKT等。当然研究重点还包括靶向药耐药的继发基因改变和处理上。而部分经典的靶向药物如EGFR-TKI类也不再用于晚期肺癌使用，作为术后辅助的临床试验ADJUVANT研究也得到阳性结果而公布全球。

  肺癌免疫治疗

  免疫治疗早已为人所知，在肺癌的应用也愈发频繁，但是何类患者适合以及如何提高有效率成为临床发展免疫治疗的关键。基于免疫的长期疗效，目前发展趋势也是将肺癌免疫治疗向一线以及巩固治疗方向提升，同时免疫治疗也成为部分肺癌患者优先考虑的治疗方式。而联合其他方式的治疗手段也很大程度提高了患者疾病治疗的有效率，特别是改善免疫环境转化免疫敏感类型的理念值得深入探索。低毒高效的联合方式成为"潜力股"。

  PD-L1的表达、TMB的检测、MSI的评估是目前较为明确的预测指标。同时，驱动基因也起到了一定的预测作用，如EGFR/ALK突变患者TMB较低，免疫疗效似乎并不太明显。而KRAS/TP53突变的患者小宗试验显示免疫疗效更优。所以，筛选适合免疫治疗人群的预测指标是当前临床的突破点。

  肺癌靶向与免疫治疗如何选择

  数据显示，靶向药物和免疫药物治疗肺癌需要有相应靶点方可有效。因此患者需要检测有对应靶点阳性，患者才可以使用靶向药物，或是在化疗时联合使用，以提高治疗效果。同理，免疫治疗须有PD-1/PD-L1表达，或MSI评估有明确的使用指标。具体采用哪种方案，须在主管医生的医嘱下进行。

  以下情况应选择靶向治疗

  （1）既往经人表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。

  （2）间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。

  （3）BRAF V600E突变的非小细胞肺癌。

  （4）ROS-1突变阳性的非小细胞肺癌。

  以下情况应选择PD-1免疫治疗

  （1）PD-L1高表达（＞50%）且EGFR或ALK无突变的转移性非小细胞肺癌。

  （2）存在PD-L1表达（＞1%）、经铂类化疗方案后疾病进展的转移性非小细胞肺癌；携带EGFR或ALK肿瘤基因突变的患者在接受FDA批准疗法后仍出现疾病进展的非小细胞肺癌。

  （3）与化疗（培美曲塞+卡铂）组合方案联用，用于转移性肺小细胞肺癌。

  （4）携带EGFR或ALK肿瘤基因突变的患者在接受FDA批准疗法后仍出现疾病进展的非小细胞肺癌。

  对癌症晚期的患者来说，免疫疗法的进步与发展让患者自身的免疫系统成为了抗击肿瘤的主力军。值得一提的是，PD-1抑制剂近期在癌症领域获得重大突破，而其中的Keytruda更是为人熟知。该治疗能成功缩小肿瘤、提高患者生存率。在某些情况下，免疫疗法治疗非小细胞肺癌甚至会比化疗更为有效。

  肺癌患者需做基因检测

  2018最新版《非小细胞肺癌NCCN指南》中，对于晚期患者的治疗越来越强调分子靶向治疗药物和免疫抑制剂的应用。EGFR和ALK基因突变患者一线推荐靶向药物治疗，PD-1表达推荐免疫抑制剂治疗、或PD-1联合化疗，充分显示基于基因检测的个体化治疗是非小细胞肺癌的新方向。

  因此，目前医学界非常强调在使用肺癌靶向药物和免疫药物之前，必须要做基因检测，以明确患者体内是否有"基因突变"和"PD-1表达"。针对性使用肺癌治疗药物，才能增加有效率。从临床研究来看，如果检测到EGFR基因突变的患者，使用相应靶向药物治疗的有效率可达70%～80%。

  随着发展,肺癌的治疗已经不仅限于手术、放疗和化疗，非小细胞肺癌的靶向治疗及免疫治疗已经取得较大的进展。相信在科学家们的努力下，肺癌这一凶险的恶性疾病，不久之后可以变得和慢性病一样。

（转化医学网360zhyx.com）