营养、代谢与癌症的关系

“人过中年，吃得过多且超重的人，比那些体重正常或偏低的人，有较大的可能性死于癌症……似乎可以合理推测，避免超重能够防止人类相当数量的癌症……甚至持续的中等程度的热量限制或体重控制也会遏制肿瘤的发生。”

写下这段文字的时间是令人震惊的：1953年！在那年出版的《癌症研究进展》第一卷里，阿尔伯特·坦南鲍姆（Albert Tannenbaum）和赫伯特·西尔维尔斯通（HerbertSilverstone）撰写了一篇题为《癌症相关的营养学》综述文章。

营养和癌症的流行病学研究

饮食显然是导致患消化系统癌症的可能原因，特别是在人群之间发病率表现出差异很大的那些癌症，食道癌便是其中一例。在食道癌发病率高的布列塔尼（Brittany）地区，发病率增高的主要是男性，并且国际癌症研究机构（IARC）的早期研究已经明确指出吸烟和饮酒是致病因素。饮食因素的研究[ 在布列塔尼和诺曼底（Normandy）研究中也探索过 ] 表明柑橘类水果对健康具有保护作用，这可能与水果中维生素C 的含量有关。

不同于布列塔尼和诺曼底的研究，在伊朗里海沿岸地区延续到西南的厄尔布尔士（Elburz）山脉，那里的男性和女性均为食道癌的高发人群。为了准确地记录这些发病率，1969 年德黑兰大学和IARC 共同努力建立了一个以人群为基础的癌症登记。该登记结果证实了沿岸东部，现在被称为戈勒斯坦（Golestan）省的地方，是食道癌的高发区。特别是在贡巴德（Gonbad）北部地区，主要是土库曼（Turkmen）民族居住的半沙漠平原，在那里女性发病率还远高于男性。发病率由东向西稳步降低，距戈勒斯坦以西300km 处，发病率只有最高值的十分之一，且以男性病例为主。

为了阐述疾病发生存在特殊模式的原因，20 世纪70 年代IARC 开展了几项合作研究。他们研究了几种不同的可能因素，特别是低的社会经济地位、喝烫茶带来的热损伤，以及暴露于因燃烧某物质（也包括使用鸦片）产生的致癌物。然而，没有一种因素能合理地确定为致病原因。经过平静的20 年，在21 世纪又开始了新一轮的调查。这项调查的一个关键组成部分是戈勒斯坦队列研究，它是由IARC 与德黑兰大学以及美国国家癌症研究所合作开展的食道癌前瞻性研究。

在研究中，收集一种或多种情况下有关饮食的信息，然后将其与随后癌症的发生相关联（前瞻性队列研究，如戈勒斯坦队列研究），这比收集癌症病例和非癌症对照的饮食信息（病例- 对照研究）更为可取，因为它不易受偏见和误差的影响。癌症患者，因为疾病原因时常改变饮食；并且在报告他们早些时候吃的食物，可能非常不准确，除了那些可以清楚地记得事项以外，如饮酒。然而，前瞻性研究比病例- 对照研究更加困难和冗长，它需要招募大量人员并收集每个人的饮食信息，才能获得足够数量的癌症病例 ——通常是至少10 年之后 ——来探索饮食项目和癌症发生之间的关系。瑞典马尔默（Malmö）市的一个兴趣小组着手进行了前瞻性饮食研究，这给IARC 带来了“热身”的机会；他们协作开展了试点调查研究，并展示了使用复合饮食评估方法的可行性。

欧洲癌症和营养前瞻性调查

开端

自20 世纪80 年代初，科学界已经意识到，关于饮食- 癌症假说令人信服的答案只能通过进行有大量样本的前瞻性队列的研究来获得。哈佛公共卫生学院在1976 年开始了“护士健康研究”，并在80 年代得到了扩展。在欧洲，欧洲共同体于1985 年建立的“欧洲防癌计划”为IARC 开展这方面的研究提供了一个极好的机会。在这个计划中，考虑到该项研究将涉及相当数量的欧洲国家，饮食被指定为优先重点项目。这将意味着要在多个国家之间来组织并采用统筹以及标准化的方案，来组建一项大型研究项目。

在国际范围内测量食物及营养：在多种人群中进行饮食评估，在方法学上是一个重大挑战。欧洲癌症和营养前瞻性调查（EPIC）参与者的饮食评估是采用多种不同的预先在当地开发并经过验证的方法来进行的。这些研究的结果，结合“灵活统一”的需要，指导着合适测量方法的选择。在各个中心之间，这些方法需要尽可能地保持一致，这样允许不同队列间的结果可以相互比较。同时，他们也需要灵活地适应当地情况。

广泛的数据采集

在每个EPIC 合作中心，他们都要收集每个参与者有关饮食、人体测量（身高、体重、腰围、臀围）、医疗记录和生活习惯图谱的详细资料。

这些信息还包括有关教育和社会经济地位；目前的工作，过去和现在的职业（可能会暴露于致癌物）；既往病史，紊乱或外科手术；一生吸烟历史；一生饮酒历史；体育活动（职业，散步，骑自行车，园艺，家务，锻炼身体，爬楼梯）；月经和生育史；使用外源激素避孕和绝经后激素替代疗法。在大多数EPIC中心，在招募时也测量血压。从大约40 万参与者中采集的生物样品包括血浆、血清、白细胞和红血细胞。独特的一点是，IARC 和EPIC 中心对生物样本进行了“样品分开” 的存储方式。

随访50多万人的挑战

20世纪90年代中期，EPIC 研究开始了对参与者的常规随访，以确定参与者是否生存或是被诊断出患有任何类型的癌症。另外，还跟踪计量他们在生活方式、健康状况、诊断的疾病以及相关治疗等方面的变化。这个追踪调查在招募志愿者后几年内，在所有EPIC 研究中心至少要进行一次。到2016 年，预计在队列里癌症发生人数估计将超过9.6 万。这样大数目的癌症发生病例，以及收集到的相应生活方式数据和血液样本，使得EPIC 有可能更精确地和更有信心地来阐述关于几种普遍和少见癌症的病因以及预防方面最先进的科学假说。

丰硕的并不断扩大的科学成果

早期结果

1999 年，队列招募一结束，EPIC 便开始有成果产出。第一份报告公布了10个国家队列中所有人口全貌。他们的身体特性（如身高，体重）、体育活动，以及生活习惯如吸烟和喝酒，在国家内部和国家之间似乎都存在着差异。这些观察到的变化正是初步选定从北到南，从东到西欧洲研究区域的理由，旨在控制饮食和生活方式的变化，使研究能够最大限度地来识别癌症风险的相关因素。例如，研究发现在国家之间酒类消费存在巨大差异：每位妇女每天饮酒量从希腊的3 ～4g 到在丹麦的约20g；再到西班牙男子的每天40g 左右。

特别重要的是，在欧洲南部国家与欧洲中部及北部之间，表现出在食品消费和饮食模式上的差异。跟以前的任何研究相比，这些差异描述得更为准确。EPIC 这些初步结果提高了调查水准，并有助于人们对这10 个欧洲人群中与健康相关的个人和营养特性有更好的了解。

随访结果

当某一个特定的癌症病例累积到足够数量时，便开始对这一癌症进行研究。这些研究无论过去还是现在，都是通过国际多学科工作组来进行的，且每个工作组专注于一个研究主题（如乳腺癌与脂肪摄入的关系，或结肠癌与纤维性食物的相关性）。工作组由多种成员组成，取决于参加该小组的每个研究人员的兴趣，并由在IARC 内主管EPIC，或来自积极参与的合作国家任何一位研究人员来负责统一协调和领导。来自EPIC 网络以外的研究人员也经常被邀请来参加工作组的工作，特别是那些能够贡献某些特殊专业知识的人员。

有两种主要类型的研究正在实施。第一种类型是只需使用调查问卷收集数据（如饮食、生活方式习惯，或体育锻炼）或人体测量（如身高和体重）。这些是通过对超过50 万人的整个队列进行分析，并依据中心、国家、性别等进行分组分析来完成的。第二种类型的研究需要对血液样本进行测试，如测定血浆中维生素的浓度或用基因分析方法测定白细胞中DNA 的遗传变异体。这些研究中的实验室测量值，可用于癌症病例与队列中随机抽取的样本的比较。这类设计被称为嵌套在队列研究中的病例- 对照研究。本质上它提供的信息和超过50 万人的整个队列研究是等同的，然而只需要在实验室里分析几百或几千个样品，这样能够有所保留地利用这些宝贵的血液样本。

EPIC 项目已经产出近1000 篇同行评审的文章（见epic.iarc.fr），并且EPIC的研究结果在科学文献中已经获得了将近3 万次的引用。关于营养、代谢和遗传因素在癌症发展中起作用的证据方面，EPIC 的研究结果虽然不完全，却在稳步增加。营养因素对癌症发展的相关性得到了几个具体研究结果的支持。

胃癌、乳腺癌和前列腺癌

研究发现血浆中高水平的维生素C、一些类胡萝卜素、视黄醇、α- 生育酚以及高摄入的谷物纤维和经常坚持地中海饮食与降低胃癌风险相关；而红肉和加工肉类的食用却与增加的胃癌风险相关。饱和脂肪高摄取量和高饮酒量与妇女乳腺癌的增加相关联。乳蛋白和乳制品中钙的大量摄入则与增加的前列腺癌风险相关联。

结肠癌

关于结肠癌一个清晰的风险模式已经出现。如下图所示，结肠癌风险随着红肉和加工肉类食用量的增加而升高，但该风险随着纤维素食用量的增加而降低。这些发现被世界癌症研究基金会（WCRF）的专家组和美国国家癌症研究所（AICR）在他们的评估中视为关键证据，认为有令人信服的证据表明红肉和加工肉类会导致结肠癌。他们还认为，食用源于植物性食品中的纤维素对结肠癌具有预防作用，这方面的证据也是令人信服的。

饮食可以预防癌症

欧洲癌症和营养前瞻性调查（EPIC）更多研究结果除了结肠癌这项发现外，EPIC的另外两项成果与癌症预防有很大的关联性。身体脂肪[ 用身体质量指数（body mass index，BMI）来衡量] 以及腹部脂肪（由腰围或腰围与臀围比率）与任何原因导致死亡的相对危险性有明显的相关性。这个结果是源于所有的癌症、心血管疾病和呼吸系统疾病的死亡率的增加，并且这一发现在性别之间及国家之间都是一致的。

《新英格兰医学杂志》中的一篇论文发表了这些分析结果，该论文被广泛引用为体内脂肪对所有癌症死亡率的不利影响的关键信息。特别是，腰围越小，死亡率越低。来自EPIC 结果挑战了医学上长期持有的理念，即“理想体重”——那些从身体质量指数（BMI）来看非常瘦的人们表现出增加的死亡率，实际上是由于他们的BMI 低，但是相对腰围大的一种假象。这一新的发现已经被其他流行病学调查所证实，并得到IARC 最近一项有关肥胖对全球癌症负担的贡献的研究结果所支持（参见“癌症模式、趋势和负担”）。肥胖是由于饮食中卡路里的摄入和热量支出之间的不平衡所致。当然，饮食也可以通过除肥胖以外的其他因素来影响癌症的发生。

WCRF / AICR 签发了一系列与饮食相关的防癌建议，总结为六点：体内脂肪、体育活动、促进体重增加的食品和饮料、植物性食物、动物性食物和酒精饮料（对女性来说，还有第七点，即哺乳）。他们开发了一个数值打分系统来反映EPIC 每一位参与者靠近建议值的程度。例如，相对于植物性食物，每天吃的水果和蔬菜平均多于400g 的人得1 分，每天吃200 ～ 400g 的人得0.5 分，而那些每天吃200g 以内的人得0 分（为参与者的三分之一）。当每一位参与者的所有分数相加时，你会发现最高综合得分的人与最低综合得分的人相比，死亡率减少了三分之一。这个比例的降低也实用于所有癌症、心血管疾病，以及呼吸系统疾病所引起的死亡。

从知识到行动

以EPIC为基础的研究结果对于癌症以及其他慢性疾病的预防具有重大意义。首先，他们指出，体内脂肪和热量不平衡的负面影响，即饮食和体育活动，对死于癌症风险的影响。他们还表明，除了热量的不平衡外，癌症风险更大地受饮食中的其他因素影响。其次，这些影响还延伸到其他的非传染性疾病，尤其是糖尿病、心血管疾病，以及呼吸系统疾病（参见“EPIC 和非传染性慢性疾病”）。因此，通过与饮食相关的干预措施来预防非传染性疾病这扇门已在大幅范围内打开。然而，我们必须认识到，非传染性疾病的预防，仅仅通过给个人提供值得称赞的建议，或通过医疗卫生服务的干预，是不能奏效的。正如陈冯富珍（世卫组织总干事）所指出：“卫生部门无法控制那些既便宜又方便的加工型垃圾食品、抽烟和饮酒，以及与久坐的城市生活习惯相关的体重问题……非传染性疾病的急剧上升表明了其他部门和国际体系制定的政策给健康带来巨大的间接损害。明白正确的政策是一件容易事，但将这些政策付诸实施是一项巨大挑战。建立并实施促进健康的政策，意味着推行公平就要面对一些非常强大且无处不在的商业利益冲突。”推动公平可以采取非凡且成功的形式，只要研究人员和健康专业人员坚持不懈的努力，不是将科学证据作为一个自身的终结（尽管是高尚的），而是作为一个工具来行动。

了解到这些，竟然发现癌症可能是你亲自“喂”出来的，你还敢继续任性的吃吃吃吗？保持身材、保持健康，从此刻开始，马上行动起来吧！

（转化医学网360zhyx.com）