结直肠癌分子检测的10条推荐 ∣ JSMO临床指南

随着分子生物学的研究进展，人们逐渐理解基因突变对结直肠癌（CRC）患者临床获益的影响。西方研究表明，KRAS突变（外显子2）和KRAS/NRAS突变（外显子2、3、4）被认为是抗EGFR单克隆抗体治疗的阴性预测因子。在新发布的日本肿瘤内科学会（JSMO）（第三版）中，除了RAS突变，BRAF V600E突变和DNA错配修复（MMR）缺陷，也成为影响预后及最佳治疗方案选择的重要依据。检测技术也得到快速发展，以新一代测序（NGS）技术为基础的综合基因检测分析和体细胞基因检测的循环肿瘤DNA（ctDNA）（液体活检）分析为主。

结直肠癌分子检测的基本要求

1．对不可切除晚期或复发性CRC患者进行抗EGFR单克隆抗体治疗之前，推荐进行RAS（KRAS/NRAS）突变检测（强烈推荐）。

几个随机临床研究表明，抗EGFR单克隆抗体治疗不能使KRAS外显子2、3、4和NRAS外显子2、3、4突变患者获益。这也在大规模META分析中得到证实，不论抗EGFR单克隆抗体类型（西妥昔单抗或帕尼单抗）、联合化疗和化疗类型如何，都发现这种趋势的可重复性。

2．推荐经认证的有效方法如体外诊断对肿瘤组织样本进行RAS突变检测（强烈推荐）。

检测RAS突变的方法包括：(i)PCR为基础的特异性检测技术，如等位基因特异性PCR和PCR-rSSO；(ii)扩增靶基因再直接测序

3．晚期或复发性CRC患者一线治疗之前，推荐进行BRAF V600E突变检测（推荐）。

BRAF V600E突变是CRC患者预后不良的独立预测指标。最近有研究报道，三联化疗（FOLFOXIRI）氟尿嘧啶（5-FU）+奥沙利铂+伊立替康联合贝伐珠单抗对不可切除晚期或复发性BRAF V600E突变的CRC患者更有效。欧洲医学肿瘤学协会（ESMO）共识指南也推荐三联化疗+贝伐珠单抗是BRAF V600E突变患者的最佳选择。

4．对肿瘤组织样本直接进行测序（结合手工显微解剖）或使用PCR为基础的方法检测BRAF V600E突变（推荐）。

在以往的研究中，直接测序的突变检出限为10%-25%。其他方法的突变检出限为1% - 10%。考虑到这些不同的检测方法对该预后不良指标显示一致性结果，建议检测BRAF V600E突变的检出限为1%～10%。

5．对疑似Lynch综合征的CRC患者的肿瘤组织样本进行DNA错配修复（MMR）缺陷检测（强烈推荐）。

Lynch综合征是由MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的胚系系突变引起的常染色体显性遗传性疾病。虽然这是一种罕见性疾病，西方国家占2%-4%，日本CRC患者占0.7%，但Lynch综合征在临床上具有重要意义，因为患者和他们的家庭成员患恶性肿瘤的风险增加。因此，强烈推荐疑似患有Lynch综合征的CRC患者进行MMR缺陷检测。

6．微卫星不稳定检测和MMR蛋白免疫组化检测推荐用于肿瘤MMR缺陷检测（强烈推荐）。

通过评估不同长度微随体（由微卫星区异常重复引起）是否存在（MSI检测）或测定MMR蛋白是否缺失（IHC）确定肿瘤中MMR蛋白功能。高水平或高频率MSI（MSI-H）或MMR蛋白缺失认为是MMR缺陷（dMMR），而低频率MSI（MSI-L）、微卫星稳定（MSS）或MMR蛋白表达阳性被认为是功能完善的MMR（pMMR）。

7．对于进行过根治性切除术的II期结直肠癌患者，推荐对其肿瘤组织样本进行MMR缺陷检测（推荐）。

基于比较单纯手术与术后5-FU治疗的III期META分析，目前认为dMMR是II期/III期结肠癌患者复发风险低的预测因素，尤其是II期结直肠癌患者。许多研究表明，术后5-FU单药治疗疗效低，或增加复发风险，或使生存期降低。因此，推荐MMR缺陷检测来预测根治性切除术II期结直肠癌患者的复发风险和预后。

8.在不可切除晚期或复发性CRC患者进行一线治疗之前，对其肿瘤组织样本进行MMR缺陷检测（专家共识意见）。

有研究显示，在野生型BRAF V600E患者中，与pMMR患者相比，dMMR不可切除晚期或复发性CRC患者具有较差的生存率。因此，当开始一线治疗时，MMR缺陷检测联合BRAF V600E突变检测可以用来预测预后。抗PD-1抗体在dMMR不可切除晚期或复发性CRC患者中显示出较好的疗效，FDA于2017年批准pembrolizumab和nivolumab用于这些患者。

9．推荐体细胞基因检测使用福尔马林固定、石蜡包埋组织块；确认未染色、薄切片含有足够数量的肿瘤细胞，并采用配对HE染色（强烈推荐）。

10.应在质量保证体系下进行CRC基因检测（强烈推荐）。

实施各基因检测的时间和种类

参考文献：

1. Kentaro Yamazaki,et al.Japanese Society of Medical Oncology Clinical Guidelines:Molecular Testing for Colorectal Cancer Treatment, Third Edition.2018 Jun;109(6):2074-2079.（转化医学网360zhyx.com）