述评|任正刚:肝细胞癌的免疫治疗

系统治疗在肝癌综合治疗中具有无可替代的地位。分子靶向治疗药物如索拉非尼在中晚期肝癌治疗中已经广泛应用，充分的循证医学证据显示其能够延长晚期肝癌患者的生存时间。而免疫治疗特别是免疫检查点抑制剂在肝癌临床试验中的效果及其用于肝癌二线治疗的批准，使得肝癌的系统治疗在综合治疗中的作用和意义更加突出。

肝脏的门静脉系统及肝窦的特殊结构能够经常接触到外来抗原，从而使肝脏形成了免疫耐受（抑制）微环境，其生理意义在于保护肝脏免受外来抗原引起的自身免疫损伤，但其免疫耐受的微环境亦有利于肝癌细胞更容易逃逸免疫杀伤。例如肝脏血管内皮细胞、肝星状细胞、Kupffer细胞、肝细胞等表达较高水平程序性死亡受体1（ PD-1）及其配体（PD-L1）。研究表明，与癌周组织相比，肝癌组织表达更高水平的免疫抑制分子，如PD-L1、T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA4）、淋巴细胞活化基因3及T淋巴细胞免疫球蛋白域及黏液素域3等，这些分子的表达与肝癌组织内IFNγ+T淋巴细胞浸润呈显著负相关，应用这些抑制分子的阻断抗体可增强肝癌组织CD4+、CD8+肿瘤浸润T淋巴细胞增殖及细胞因子的产生能力。也有研究发现，利用具备人源化免疫系统的小鼠模型接种肝癌细胞后，小鼠固有的肿瘤免疫受到显著抑制，表现为杀伤性T淋巴细胞显著减少，肿瘤浸润的T淋巴细胞所表达免疫抑制分子增高、增殖受到抑制，细胞因子产生明显下降，以及肿瘤组织中相关巨噬细胞和骨髓来源的抑制性细胞增多。这些现象提示在肝癌发生和发展过程中，肝癌细胞能够主动形成免疫抑制性的微环境。因此，进一步深入理解肝癌免疫耐受机制，对于提高免疫治疗的效果很有必要。

肿瘤细胞过表达肿瘤相关抗原以及体细胞突变过程中形成的肿瘤新抗原能够诱导机体产生特异性T淋巴细胞免疫反应是肿瘤疫苗治疗肝癌的理论基础。肿瘤相关抗原包括肿瘤过表达的抗原，如端粒反转录酶、Wilms瘤抗原1；癌胚胎抗原如AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3；癌/睾丸抗原如黑色素瘤相关抗原A、SSX-2、NY-ESO-1等；以及通过全外显子测序或二代测序技术所鉴定的特异性肿瘤新抗原。目前肿瘤疫苗的制备主要采用人工合成肿瘤抗原多肽、RNA或DNA表达载体、携载肿瘤抗原的树突状细胞等，这些肿瘤疫苗在临床前期研究中显示出确切的抗肿瘤作用及展现了相应的特异性免疫反应。然而，肿瘤疫苗的临床试验数据有限，有研究将AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、黑色素瘤相关抗原1重组蛋白在体外活化树突状细胞后，用于肝癌切除术后辅助治疗，结果显示能够降低肝癌术后复发率，中位无复发生存期在治疗组和对照组分别为36.6个月和11.8个月，治疗组多数患者表现出增强的抗肿瘤免疫反应，并与抑制复发作用密切相关。未来肿瘤疫苗的治疗效果取决于特异性肝癌相关抗原的鉴定和肿瘤免疫原性技术的提高。

细胞因子诱导的杀伤细胞是一组表达T淋巴细胞表面标志CD3和自然杀伤细胞表面标志CD56的外周血单个核细胞，经过体外IFN、抗-CD3抗体和IL-2激活后具有广谱的杀伤肿瘤细胞作用且副作用小。如韩国进行的随机对照研究，将细胞因子诱导的杀伤细胞应用于肝癌切除术后预防复发的辅助治疗，结果显示其具有抑制肝癌复发的作用。针对特异性肿瘤抗原基因重组的T淋巴细胞如T淋巴细胞抗原受体T淋巴细胞（TCR-T），及嵌合抗原受体T淋巴细胞（CAR-T）治疗淋巴瘤和白血病取得了成功，这使其有可能应用于实体瘤的治疗，并在研究中显示出抗肿瘤效果，但目前在肝癌治疗方面还缺乏足够的安全性和有效性数据。尽管CAR-T在血液系统肿瘤治疗中获得成功并得到美国食品药品监督管理局的批准，但在实体瘤应用方面还存在较多问题。未来更成熟的T淋巴细胞工程技术及基因编辑技术的应用将有助于提高T淋巴细胞治疗的安全性和临床效果。

免疫检查点的作用机制阐明以及免疫检查点抗体的应用使免疫治疗在肿瘤治疗中的地位得到显著提升。Tremelimumab（CTLA4单抗）是首个应用于肝癌治疗的临床试验（注册号：NCT0100835854I），治疗HCV为背景的肝癌，肿瘤控制率达到76.4%，中位生存期达到6.48个月；Nivolumab（PD-1单抗）用于HBV、HCV以及无肝炎背景的肝癌患者（注册号：NCT01658878），客观缓解率达到20%，中位生存期在既往接受索拉非尼治疗的患者中达到15.0个月，初治患者可达28.6个月。其他更多免疫检查点抑制剂的临床试验正在进行中，治疗肝癌具有较好的应用前景。Nivolumab已在2017年被美国食品药品监督管理局批准为肝癌的二线治疗。然而，随着免疫检查点抑制剂的应用扩展，有关免疫相关的副作用越来越受到关注，包括皮肤反应、内分泌腺（甲状腺及脑垂体）副反应、间质性肺炎、自身免疫性肝炎、肠黏膜炎等均较常见，特别是近来受到关注的免疫相关的心肌炎，副反应发生早，预后差。因此，在临床应用免疫检查点抑制剂过程中应充分重视免疫相关副反应的监测，并及时应用糖皮质激素等措施。

肝癌局部免疫耐受微环境的存在阻碍了当前免疫治疗效果的发挥，如细胞因子诱导的杀伤细胞、树突状细胞肿瘤疫苗、免疫检查点抑制剂等，其治疗肝癌的客观缓解率不高，缓解时间有限。通过与目前所应用的、具有直接杀伤肿瘤作用的治疗措施联合，则有助于改善肝癌免疫微环境，增加肿瘤抗原的免疫原性，其联合具有协同抗肿瘤效果。例如，肝癌的局部消融治疗（射频消融或微波消融）是治疗小肝癌的主要方法之一，在直接杀伤肿瘤细胞的同时释放肿瘤相关抗原，提高抗肿瘤的免疫反应，表现为局部浸润淋巴细胞增多、外周血树突状细胞激活。溶瘤病毒是通过基因工程修饰的Ⅰ型单纯疱疹病毒，能够选择性地在肿瘤组织内复制，表达粒细胞巨噬细胞刺激因子，增加抗原释放，与PD-1抗体联合应用能够增加CD8+T淋巴细胞以及肿瘤组织IFNγ的表达，可通过改善肿瘤免疫微环境的机制提高PD-1抗体的效果。肝癌组织缺氧微环境导致肿瘤组织表达高水平血管内皮生长因子（VEGF），而VEGF不仅具有促进肿瘤血管生成作用，也具有较强的免疫抑制作用，PD-1/PD-L1抗体可联合VEGF为靶点的药物，提高疾病控制率，预期具有较好的应用前景。目前应用PD-1抑制剂联合抗肿瘤血管药物阿帕替尼治疗肝癌的临床试验正在进行中（NCT03463876）。

肝癌的免疫治疗，特别是免疫检查点抑制剂的临床试验效果及临床应用有望成为不能手术切除或不适合局部治疗患者的一线治疗，从而进一步改善肝癌患者预后。然而，肝癌的免疫机制还有待于进一步明确，肝癌存在的免疫抑制微环境限制了现有免疫治疗效果的发挥。调控肝癌免疫抑制微环境，提高肝癌免疫治疗效果是今后重要的研究方向，而当前免疫治疗与其他肝癌治疗手段联合则是提高免疫治疗效果的有效途径。

引证本文：任正刚. 肝细胞癌的免疫治疗［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(7): 1371-1373.（本文编辑：葛俊）（转化医学网360zhyx.com）