【基因时间】专访 | 精准检测在结直肠癌全程管理上的应用

2018年7月13至14日，第九届中国肿瘤分子靶向治疗大会（CAMO）在哈尔滨成功举办。本届大会由中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗分会主办，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院承办，以“梳理进展，交流经验，追踪动向，引导规范”为宗旨，围绕“重视靶标，挑战耐药”的大会主题展开交流。值得一提的是，14日下午，泛生子作为大会主日程唯一受邀的院外基因检测企业，参与到“精准医疗分会场”中，就分子诊断技术在肿瘤精准诊断中的应用和进展展开深入讨论。会议期间，【肿瘤资讯】特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张艳桥教授和中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授分享精准检测在结直肠癌全程管理上的应用。

张艳桥主任医师、教授、博士生导师

哈医大附属肿瘤医院副院长、消化肿瘤内科科主任
黑龙江省消化道肿瘤诊疗中心主任
兼任CSCO 结直肠癌专业委员会副主任委员、中国医师协会外科分会MDT指导委员会副主任委员、国际肝胆胰协会中国分会转移性肝癌专业委员会副主任委员等职务
研究方向:消化系统肿瘤的诊断与治疗, 药物临床研究、基础转化研究，发表SCI论文60余篇，承担国家自然基金3项，黑龙江省科技攻关、重点、国际合作项目多项。 参与编写国家卫计委《消化系统合理用药》

刘云鹏主任医师、教授

中国医科大学附属第一医院肿瘤内科主任
兼任辽宁省教育厅和科技厅重点实验室主任、辽宁省医学会肿瘤学会主委、国家卫计委合理用药抗肿瘤药物专家组委员、
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事、胃癌专委会常委、肿瘤药物临床研究专委会常委、中国医师协会肿瘤医师分会常委、结直肠肿瘤内科治疗专委会主委、外科医师分会MDT专委会常委等职务。
美国临床肿瘤学会(ASCO)会员、美国癌症研究学会(AACR)会员等学会会员。

目前结直肠癌诊疗中常规进行的基因检测有哪些？

张艳桥教授：近年来基因检测备受重视，针对结直肠癌患者，dMMR/MSI-H诊断至关重要。第一，可以增加患者的治疗机会；第二，有助于遗传相关肿瘤的筛查。目前，我院所有大肠癌术后病人，都会进行dMMR和MSI常规检测及其它基因的检测，如RAS、BRAF 和 Her2 等。现阶段，国内的基因检测公司非常多，医生需要判断各家基因检测公司的综合实力，一定要选择综合实力强的公司合作。

ctDNA的液体活检在结直肠癌中的临床应用进展

刘云鹏教授：ctDNA检测是指检测外周血中的肿瘤基因。肿瘤释放到血中的ctDNA包含了肿瘤所有的生物学特性，能够克服肿瘤空间分布上的异质性，可以更综合全面的反映结直肠癌的特点，可为患者的诊断、及治疗提供重要的精准信息，并进一步提高治疗的精准性和靶向性。在结直肠癌领域中，目前常见的检测靶点主要包括EGFR、BRAF、KRAS 和 HER2。采用ctDNA，不仅可以检测异常的基因突变或拷贝，还能评估患者的MSI状态及TMB数值。此外，当一个结直肠癌患者累积多种基因突变时，ctDNA检测的优势将更加凸显。

所有MSI-H的患者都应该进行Lynch综合症筛查吗？来自ASCO重磅研究的启示！

张艳桥教授：这项研究是今年ASCO大会的重磅研究之一，规模巨大，纳入超过50个不同类型的晚期癌症患者的15000个肿瘤样本，结果超出我们既往的常规认知。对于这一研究，我个人有以下几点体会：

第一，要高度重视遗传性肿瘤，其发病率并没有想像中那么低。遗传性肿瘤不仅局限于结直肠癌，也可发生于子宫内膜或泌尿系统等，甚至在胸膜间皮瘤中也有dMMR/MSI-H的病人。过去我们认为Lynch综合征的发病率约为3%以下，在这一研究中，326例的MSI-H型患者，其中16%的病人为Lynch综合症。因此，研究者建议dMMR/MSI-H的病人都应该进行相应遗传基因的筛查检测。

第二，应该给病人本人及家属进行一些遗传咨询。对于大肠癌患者，后续有高度风险罹患其它类型肿瘤，他们的直系亲属、家人罹患遗传性肿瘤的风险也会更高。虽然从患者个人层面而言，肿瘤治疗至关重要，但从整个国家层面而言，预防性咨询比治疗更重要，这也符合我国的大政策和大健康方向，即“预防要放在第一位”。

结直肠癌患者的流行病学特征

张艳桥教授：我国遗传性结直肠癌过去的的研究非常欠缺，近年才逐步引起重视。目前，我们已经建立了中国遗传性肠癌诊疗规范，其中就包含了基因检测。

我院特别邀请了哈尔滨医科大学遗传教研室的工作人员和临床医生一起对年轻的病人，如30-40岁的大肠癌患者，进行遗传咨询。

此外，我们也尝试和一些医学检测公司合作，如泛生子。经过对一些基因检测公司的考察后，我们了解到泛生子公司的遗传基因检测服务在国内开展较早，目前已经和国内很多大的医疗中心开展合作，并且其质量和服务体系非常规范。我们希望通过与泛生子的合作，能开发出黑龙江省病人遗传咨询检测的panel，且价格适宜，能普及大众。

TMB是否有望成为晚期结直肠癌免疫治疗的疗效预测标志物？

刘云鹏教授：结直肠癌按照解剖病理来命名，结肠癌可分为左、右半结肠癌和直肠癌，驱动其发生的分子具有很大的异质性，包括 RAS 突变、PIK3CA 突变、Her2 突变、MSI-H等多种基因变异形式。TMB作为广谱的肿瘤突变负荷检测手段，可以将结直肠癌患者进行进一步的细化。同时，关于免疫治疗优势人群的筛选，TMB是最重要的参考指标。当患者的肿瘤突变负荷较高时，更容易产生对杀伤性T细胞敏感的抗原。未来，TMB在结直肠癌领域的应用将会有更广阔的前景。期待通过TMB的检测，为患者提供更多治疗选择，特别是免疫治疗、靶向治疗和其它的细胞疗法等。

bTMB检测的研究进展

刘云鹏教授：当晚期病人出现复发转移时，不同转移灶之间的分子生物学行为可能存在差异。过去的TMB检测都是采用肿瘤组织标本。然而，在一个大的病灶中，肿瘤存在异质性，采用穿刺标本进行TMB检测只能反映局部的肿瘤特征。bTMB即外周血TMB检测，能够更全面、实时、动态的反映肿瘤突变负荷。

基因检测在结直肠癌患者全程管理中的意义

张艳桥教授：总体而言，dMMR型病人比例较低，所有结直肠癌患者中只有约15%的病人是MSI–H型；在晚期患者，即可用药人群中，大概仅占5%。因此，未来和基因检测公司合作的目标之一，就是筛查出对免疫治疗不敏感的患者，如pMMR型病人，并探寻合并哪些基因变异的pMMR病人有机会接受免疫治疗，如检测患者的肿瘤突变负荷。未来，基因检测公司将扮演重要角色，从科研到临床，造福更多病人。此外，单纯进行全基因组、全外显子组的检测，只是一个初步的尝试，更为重要的是如何和临床合作，探寻敏感的药物以及耐药患者的耐药机制，最终真正造福患者。

刘云鹏教授：进入靶向治疗时代，基因检测不仅可以指导治疗选择，还可进一步完善分期，相比于既往的临床病理参数，更准确的判断病人的预后，对病人进行全程管理。如某一基因突变患者在使用某种靶向治疗药物的过程中，可以通过基因检测更早地预测疗效，检测病人是否携带耐药基因等；而对于没有基因突变，不适合接受靶向治疗的患者，基因检测也可以动态了解病人治疗全过程中的生物学行为变化，如一个病灶在稳定了相当长一段时间后突然进展，则可能是由于病人的基因实际上发生了一些变化。但不同患者有不同的基因变异，需要我们全程监控、准确判断。综上，在病人的全程诊疗中，都需要进行基因检测。（转化医学网360zhyx.com）