肿瘤免疫治疗新贵,国产CAR-T 进程加速

在日益增长的病患需求、不断推进的监管制度和大量资金投入研发及合作 的情况下，国内的细胞治疗产业发展迅速，目前已形成了近百家不同规模 的公司。南京传奇生物的 CAR-T 疗法获得国内首个按药物申报的临床批 件。截至 2018 年 5 月，另有 13 家企业的 19 个 CAR-T 项目临床申请获得 CDE 受理，绝大多数都是以 CD19 为靶点。预计未来 3-5 年，国产 CAR-T 产品将陆续上市。

1CAR-T 细胞免疫疗法简介

CAR-T 细胞免疫疗法（Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy）指的是嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法，是细胞免疫疗法的一种，也是目前临床上较为有效的治疗恶性肿瘤的方式之一。

1.1 治疗原理及特点

CAR-T 的治疗原理是从肿瘤患者外周血中分离出自身T 细胞，通过基因转导的方法，将能特异性识别肿瘤抗原的CAR 结构转入T 细胞，体外扩增培养后，回输患者体内，杀伤具有相应特异性抗原的肿瘤细胞。细胞免疫治疗的本质上是通过人体自身免疫系统对病变组织进行攻击，故治疗效果更为显著，潜在的毒副作用相对更可控。因输入的免疫细胞可在患者体内增殖，故治疗的持久性也更有保障。

CAR-T 细胞免疫治疗在临床试验中显示出良好的靶向性、杀伤性和持久性，在治疗血液肿瘤方向有突破性进展，并且正在尝试用于实体瘤，具有广阔的发展空间。

1.2 较传统疗法优势显著

传统肿瘤治疗方法主要有：手术切除、放化疗、小分子靶向药物、单抗药物以及造血干细胞移植。其中，手术切除仅对早期患者有效，若癌细胞转移则效果不佳；放化疗较普遍，但选择性差，对正常组织损伤大；靶向药物（包括小分子和单抗）综合疗效较好，毒副作用相对较小，但也面临刺激肿瘤细胞基因变异、产生药物耐受性等问题。造血干细胞移植疗效迅速，但往往供体选择困难，且术后易发生排斥反应。细胞免疫疗法是肿瘤治疗最前沿领域，临床数据显示，相较其它肿瘤治疗方法，CAR-T疗法具备以下多方面优势：

❖更“精准”：由于CAR-T 细胞是应用基因修饰病人自体的T 细胞，利用抗原-抗体结合的机制，能克服肿瘤细胞通过下调MHC 分子表达以及降低抗原递呈等免疫逃逸。

❖更“灵活”：CAR-T 既可以利用肿瘤细胞的蛋白质抗原，又可利用肿瘤细胞的糖脂类非蛋白质抗原，扩大了肿瘤抗原靶点范围。

❖更“广谱”：鉴于很多肿瘤细胞表达相同的肿瘤抗原，针对某一种肿瘤抗原的CAR基因构建一旦完成，便可以被广泛利用。

❖更“持久”：通过基因工程修饰可在CAR-T 结构中加入促进T 细胞增殖与活化的基因序列，能保证T 细胞进入人体后还可以增殖。CAR-T 细胞具有免疫记忆功能，可以长期在体内存活。

1.3 目前上市产品

2017 年，FDA 批准了2 个CAR-T 产品上市：，诺华的CAR-T 疗法Kymriah（Tisagenlecleucel，CTL019）、，Kite Pharma 的CAR-T产品Yescarta。2 个产品具有类似的结构。首先，都以CD19 蛋白为靶点。CD19在B 细胞白血病和淋巴瘤中广泛表达，是CAR-T 技术研究相对成熟也是研发最热门的靶点；其次，皆为第二代CAR-T，相比第一代多了细胞内共刺激分子，有利于增强抗肿瘤活性，且CAR-T 细胞的增殖性和持久性都更强。第二代CAR-T 有较多的临床数据支持，稳定性高且技术工艺较为成熟，是目前的主流技术。未来，随着新结构在临床上的试验推广及生产工艺的改进，第三代、第四代CAR-T 产品更为优良的疗效值得期待。

2国内外研发动态

2.1 CAR-T

2017 年，CAR-T 研究进入白热化阶段，主要由欧美制药企业引领。其中，诺华、Kite Pharma和Juno Therapeutics 是该领域的三只领头羊，无论从产品研发、临床研究还是学术推广上都有较为深厚的积淀。

诺华和Kite Pharma

诺华和Kite Pharma 处于全球CAR-T 研发第一梯队，分别上市了全球首个和第二个CAR-T产品，在肿瘤免疫治疗上具有划时代的意义。两个企业均就已在美获批的适应症向欧洲EMA 提交了Kymriah 和Yescarta 的上市申请，且就诸多其他适应症积极开展临床试验，若实验进展顺利，预计未来5 年可获批治疗其他多种类型肿瘤。同时，两家公司也在开发针对其他靶点的CAR-T 产品（见表2），主要是以BCMA 为靶点治疗多发性骨髓瘤，均处于临床I 期。

Juno 和Celgene

Juno Therapeutics 致力于肿瘤细胞免疫研究，是该领域的先驱公司之一，其JCAR015 进度靠前，本有希望成为第一款获批的CAR-T 产品。但在2016 年7 月和11 月，相继有3名和2 名急性淋巴细胞白血病患者在接受JCAR015 治疗的II 期临床试验时，因神经毒性引发的脑水肿死亡，临床试验叫停。在经历了几个月的研究分析后，公司并没能找到确切的原因，因此于2017 年3 月正式宣布放弃JCAR015。竞争对手诺华和Kite Pharma 获得领先。尽管JCAR015 出师未捷，Juno 的CAR-T 研发管线依然十分丰富。同样以CD19 为靶点治疗非霍基金淋巴瘤的还有2 个产品-JCAR017 和JCAR014，均处于临床I 期。不同于JCAR015 使用CD28 作为共刺激结构域、逆转录病毒作为表达载体（类似Kite Pharma 技术），JCAR017 和JCAR014 均以4-1BB 和慢病毒作为共刺激结构域和表达载体（类似诺华技术）。JCAR017 治疗弥漫性大B 细胞淋巴瘤（DLBCL）的I 期临床数据显示，3 个月和6 个月内，分别有74%和50%的患者得到完全缓解，且3 级或以上的细胞因子释放综合症和神经毒性的发生率仅为1%和14%，安全性良好。公司计划于2018 年提交上市申请。

2.2 未来的发展方向-新靶点、新适应症

目前，以CD19 为靶点的CAR-T 产品研究相对较深入，已上市的2 个产品均是以CD19为靶点治疗血液肿瘤。全球来看，CAR-T 的研发管线迅速扩张，既包括新靶点的探索，如BCMA、CD123、CD33 等；也包括新适应症的拓展，如由血液肿瘤向实体瘤进阶。全球已有多家公司的项目推进到了临床阶段，预计未来将陆续有针对不同肿瘤的CAR-T 产品问世。

2.3 国内发展逐渐步入正轨

伴随CAR-T 在国际上的快速发展，我国细胞免疫疗法也大致经历了宽松放开（第一阶段）、“魏则西”事件后的短暂停滞（第二阶段）以及现在的大浪淘沙、行业洗牌（第三阶段）。行业有望向有序、规范、健康的方向稳步前进。

❖第一阶段-全面放开、秩序混乱（2016 年以前）

由于CAR-T 疗法具有特殊性，不同于常规药物，2009 年卫生部将免疫细胞治疗技术纳入可进入临床研究和应用的第三类医疗技术管理。由于监管体制相对宽松，部分医疗机构科室在没有经过卫计委批准的情况下，纷纷开展免疫细胞治疗项目，各种形式的临床试验和临床应用项目迅速增加。

❖第二阶段-紧急叫停、举步维艰（2016 年）

2016 年4 月，“魏则西”事件经过媒体宣传持续发酵，在社会上造成巨大影响，免疫细胞治疗技术的滥用引起监管部门高度重视。5 月，卫计委召开关于规范医疗机构科室管理和医疗技术管理工作的电视电话会议，明确要求所有类型的免疫细胞治疗技术停止应用于临床治疗，仅限于临床研究。包括CAR-T 在内的免疫细胞治疗在国内进入停滞期。

❖第三阶段-有序放开、步入正轨（2017 年至今）

2016 年12 月，CDE 发布了关于《细胞制品研究与评价技术指导原则》（征求意见稿）的通知，根据征求意见稿，细胞制品未来将按药品评审原则进行处理。2017 年12 月，《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则（试行）》发布，提出了细胞治疗产品从早期研发到生产、从药学研究、非临床研究，到临床研究阶段应遵循的一般原则和基本要求，初步规范了细胞治疗产品的研究、开发与评价方法，未来仍将逐步完善、细化与修订。指导原则框架和内容科学合理，符合细胞治疗产品作为药品研发的规律，这是行业的大洗牌，促使提高产业门槛和监管力度，一方面让缺乏核心技术、不符合水准的企业自行淘汰，另一方面鼓励合格研发机构的细胞治疗产品申报，进一步推动我国细胞治疗药品产业的发展和壮大。

2.4 中国位列第一梯队，热门靶点竞争激烈

在全世界范围内，CAR-T 疗法的临床试验正在大幅增加。美国是开展CAR-T 临床试验最早的国家，据Clinic Trail.gov 的统计数据，截至2017 年4 月，美国登记开展CAR-T 临床研究达165 项，居全球首位。中国紧跟其后，共计登记开展了158 项CAR-T 研究，数量上仅次于美国，超过全球注册总数的40%，并呈逐年递增趋势。

靶点决定适应症，从适应症上看，有75%的在研CAR-T 项目拟用于白血病、淋巴瘤等血液肿瘤，仅有小部分的在研项目针对肝癌、肺癌等实体肿瘤，与美国在研CAR-T 项目的适应症分布也非常类似。这是因为在早期的临床试验中，CAR-T 仅被证实可以显著改善晚期血液肿瘤患者的预后，但在实体瘤上的突破直到近几年才有所进展，各种实体瘤是CAR-T 继血液肿瘤之后的重要发展方向。

2.5 多个产品临床申请获得受理，3个纳入优先审评

在日益增长的病患需求、不断推进的监管制度和大量资金投入研发及合作的情况下，国内的细胞治疗产业发展迅速，目前已形成了近百家不同规模的公司，且有多家已建立产业化基地，覆盖了从细胞存储到细胞制剂制备、细胞治疗技术研究等各方面。CAR-T 细胞治疗在技术上愈发成熟、安全、高效，制备工艺和临床使用规程也将更加标准化、自动化、精准化。临床申报方面，南京传奇生物的CAR-T 疗法获得国内首个按药物申报的临床批件。截至2018 年5 月，另有13 家企业的19个CAR-T 项目临床申请获得CDE 受理，绝大多数都是以CD19 为靶点。预计未来3-5 年，国产CAR-T 产品将陆续上市。

目前CAR-T 是肿瘤精准治疗的热点前沿领域，国内有近百家不同规模的公司都在从事自主或合作研发，未来免疫细胞治疗将成为一片红海市场，最早上市的产品可占有抢占市场的先发优势。若能领先外资企业产品在国内上市，更有利于在激烈的市场竞争中立足。然而目前CAR-T 细胞制备仍然依赖传统的人工操作，细胞质量和稳定性都难以保证，疗效也会因此大打折扣。CAR-T 按照药物申请上市，必然要通过生物制品质量控制，可预见自动化生产是未来的大趋势，一方面可满足监管机构对药品制备的要求，另一方面便于实施工艺优化，在大规模产业生产条件下（如数百上千份）降低生产成本，才能在竞争中立于不败之地。（转化医学网360zhyx.com）