免疫治疗引领病理巨大变革

北京大学肿瘤医院病理科科主任、博士生导师
中华医学会病理专委会委员
中国抗癌协会病理专委会常委、肺癌学组组长
CSCO病理专家委员会常委
北京医学会病理专委会常委
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
国家食品药品监督管理局医疗器械技术准入审评咨询专家

肿瘤资讯：肿瘤治疗领域十年来变化巨大。新的治疗理念和药物为患者带来巨大的生存获益，同时临床决策也发生了变化。在此背景下，作为肿瘤诊断金标准的病理诊断也被大家给予厚望。请问您如何看待近年来肿瘤病理诊断的变化及发展趋势，病理医生应该扮演怎样的角色？

林冬梅教授：这是目前病理科在思考和探索的重要问题。在病理诊断及医学发展趋势方面，除了病理诊断的分子分型、临床相关的驱动基因及靶向治疗的分型以外，广受关注的是免疫治疗。目前免疫治疗临床治疗与PD－L1的检测，TMB的检测，MSI（肿瘤微卫星）的检测密切相关。当然这三大标志物中，最受关注、研究最为成熟的就是PD－L1的检测。PD－L1的检测是在免疫组化平台上进行的蛋白水平上检测，是病理科医生责无旁贷的工作。当然，如何准确的检测PD－L1的蛋白表达也是病理医生非常关注和需要解决的问题。

肿瘤资讯：在肿瘤免疫治疗中PD－L1检测是不可或缺的，《NCCN指南》已经明确推荐PD－L1检测，可见其循证医学证据充分。对于即将开展的PD－L1检测您有哪些建议？

林冬梅教授：免疫治疗目前异常火热。随着免疫治疗的到来，如何筛选免疫治疗的获益人群成为临床最为关注的问题。尽管目前存在很多标志物，但是PD－L1是目前《NCCN指南》唯一推荐的一个，也是循证医学证据最为确凿的标志物，它的检测只有在免疫组化的平台上才最为可靠、在临床最为可用。在实际工作中有患者或医生问到， PD－L1是否可以在DNA或者RNA水平上检测并指导免疫治疗？至少目前的循证医学的证据不足以将DNA或者RNA检测用于筛选PD－L1阳性患者。前期研究，及我们的数据均显示，DNA水平上的改变和蛋白表达水平上的改变并不完全一致。NGS检测可以涵盖很多的基因，是不是可以通过扩大panel把PD－L1的基因同时检测呢？这种想法是错误的。PD－L1检测一定要在免疫组化的平台上进行。

免疫组化一定在病理诊断的平台上才可以实施和诊断。在诊断过程中，需要注意三个主要的问题：

1，试剂的选择。要满足目前临床药物研发以及药物上市所要求的试剂的克隆，包括试剂的平台。

2，标准的判读。必须是经过培训的病理医师，才能进行PD－L1结果的诊断。因为PD－L1的检测跟其它免疫组化的检测不完全相同，它有自己独特的标准，包括对于免疫细胞和肿瘤细胞，不同的标记物，判读的要求、cutoff值不同。因此，从规范来说，需要经过专门培训的、取得培训资质的医生才能出具PD－L1的检测报告。

3，报告的内容。对于报告的样式、文字描述需要专门的培训和要求。比如具体的百分比及其梯度、强度，量和质的方面如何有机的结合，量是以什么样的梯度进行呈现，应该遵守统一的规定。但目前我国还没有足够的证据来推动指南或者共识出台。

肿瘤资讯：目前PD－L1检测的规范性和统一性，已经成为普遍关注的问题。请您介绍一下现阶段全球范围内关于PD－L1表达检测共识的相关进展，在我国是否有计划制定PD－L1表达检测值及其工作进展

林冬梅教授：截至目前，除了国际肺癌协会发布过一个有关PD－L1检测的手册，还没有官方的检测共识和指南，在我国这也是一项空白。中国需要加快相关数据的搜集，快速介入到检测标准的制定当中。在这方面面临很多的困境和挑战。

肿瘤资讯：根据Blueprint研究，您是否认为有充分的证据支持一种抗体对应几种药物的疗效预测

林冬梅教授：Blueprint研究，尤其Blueprint1研究（蓝印计划1）是首个评价多个抗体或者平台PD－L1检测结果一致性的研究。研究做的相对初步。后续有更大规模、更切合临床实际的蓝印计划2的研究。这些结果的共同之处是，4种抗体中除SP142外，22C3、28-8及SP263抗体，对肿瘤细胞的染色结果一致性很高。基于这些结果，除了SP142外，其它3种抗体，即已经获批的药物相对应的抗体，免疫组化结果在肿瘤细胞中具有高度的一致性。有这么多的循证医学的证据和临床研究数据，从病理的可及性以及临床操作性上来讲，3种抗体可以互为共用。从经济学的角度对于临床、对于患者，是最可及和最有效的。做一致性研究的初衷，也是希望可以找到一个可公用的，可互换的技术和平台。后续的数据也已经逐步印证了公用、互换的可行性和有效性，希望在不远的将来，各个抗体的结果都可以作为临床参考的依据。另外在免疫治疗的药物方面，目前只有默沙东的帕博利珠单抗（Keytruda）要求有伴随诊断检测，其它均作为补充诊断。相信未来会有被多种药物认可的、只需检测一个克隆的检测平台，临床医生可以共用结果，这是最为理想、最为优选的一种方法。（转化医学网360zhyx.com）