【柳叶刀】我国最大规模研究：心血管疾病爆发的原因很可能是这些......

全球估计有4.85亿心血管疾病(CVD)病例，其中大多数心血管疾病和死亡发生在75岁及以上的成年人中。目前，我国是世界上65岁以上老年人口最多的国家，老龄化人口持续快速增长，心脏代谢的负担越来越加剧，这无形中给心血管疾病的防控带来了巨大挑战。在我国，心血管疾病是造成人们死亡的主要原因，由于这种疾病引发死亡的人数占总共死亡人数的40%以上。然而，我国针对心血管疾病(CVD)和死亡率的年龄特异性可改变危险因素的全国性调查非常稀少。

最近，全球疾病负担研究和前瞻性城乡流行病学研究提供了多个可变危险因素(单个或集体)对心血管疾病或死亡率的影响的全球估测。

然而，将危险因素与心血管疾病和死亡率联系起来的全面数据大多来自于年龄小于75岁的人群，不同年龄组的可变危险因素对心血管疾病和死亡率影响的一致性或差异性存在不确定性。重要的是，与年龄相关的心脏代谢功能和生活方式的改变可能转化为老年人和年轻人之间对心血管疾病的不同易感性和死亡率。

因此，识别不同年龄组人群(其中包括75岁及以上人群)的不同风险因素将有助于促进个性化管理策略的制定，以降低心血管疾病的风险和死亡率，这对于像中国这样的国家来说是势在必行的，因为前所未有的人口老龄化加剧这一趋势大大加剧了心脏代谢的负担。他们将最终的发现发表在《柳叶刀》杂志一篇题目为“Age-specific modifiable risk factor profiles for cardiovascular disease and all-cause mortality: a nationwide, population-based, prospective cohort study”的文章中：

为此，研究人员量化和比较了不同年龄组成年人中常见可改变的社会经济、社会心理、生活方式和代谢风险因素与心血管疾病风险和全因死亡率的关联和人群归因风险。其中，75岁及以上的群体是与这种疾病关系最为密切的群体。

我们采用的研究方法

本研究为2011-2016年我国心脏代谢疾病与癌症队列研究中对193,846名成人进行的全国性前瞻性队列研究。在139,925名没有患新血管疾病的参与者中，我们抽查了4个年龄组：40-<55岁、55-<65岁、65-<75岁和≥75岁的人群，分别分析这些年龄组中的患心血管疾病风险比例和人群归因风险百分比(PAR%s)，以及由12个可改变的社会经济、社会心理、生活方式和代谢风险因素引起的全因死亡率。

中国心脏代谢疾病与癌症队列(4C)研究是一项多中心、以人群为基础的前瞻性队列研究。调查时间为2011年至2012年，从全国20个不同地理区域的当地户籍系统中招募40岁及以上的男性和女性193846人代表一般人口。简单地说，根据地理区域(东北、华北、华东、中南、西北、西南)、城镇化程度(大中城市、县城、乡镇)和经济发展状况(按各省国内生产总值计算)选择了20个社区。年龄在40岁及以上的符合条件的男性和女性从当地居民登记系统中确定。经过培训的社区卫生工作者访问了符合条件的个人的家，并邀请他们参与研究。那些同意参与并签署知情同意书的人将在招募后一周内进行个人面试和诊所访问。随访调查在2014年至2016年期间进行，170,240名参与者(87.8%)参加了现场随访。在170,240名随访数据可用的参与者中，排除了11590名参与者中的心血管疾病患者和18,725名风险因素或协变量数据缺失的参与者。因此，这样算来，被纳入全因死亡率分析的参与者人数为139,925。进一步排除了20,470名在随访中无法确定是否患心血管疾病的参与者，最后，总计有119,455名有效参与者参与了这次调查。本研究经上海交通大学瑞金医院医学伦理委员会批准。所有研究参与者都提供了知情同意书。

在他们的研究中，采用的方法就是所有参与者在一夜禁食至少10小时后进行2小时75克口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，试验期间0小时和2小时采集血样。在采集血样后2小时内，用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法局部测量空腹和2小时的血浆葡萄糖浓度。采用血红蛋白毛细管采集系统进行高效液相色谱采集后，在4周内测量糖化血红蛋白A1c (HbA1c)。然后，在实验室使用自动分析仪(ARCHITECT ci16200, Abbott Laboratories, Chicago, IL, USA)测定血清低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇和肌酐。估计肾小球滤过率(eGFR)使用慢性肾病流行病学合作方程计算。这种方法通过了美国国家糖化血红蛋白标准化计划认证，也同时通过了美国病理学家学院的认证。

他们选择了12个常见的可改变的风险因素，包括社会经济和社会心理因素(低教育和抑郁)、生活方式因素(吸烟、高酒精摄入量、缺乏运动、不健康饮食和睡眠时间不适当)、代谢因素(肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常），分别对我们调查的那些参与者进行观察和分析。

研究结果说明了什么

139,925名参与者的平均年龄(SD)为56.4岁，其中47,476(33.9%)为男性。与40-<55岁的参与者相比，年龄较大的参与者中男性所占比例更高；受教育程度较低，抑郁程度较低，健康饮食比例较低；不太可能吸烟或喝酒；更有可能进行体育活动和睡眠时间不合适；代谢状况较差，包括肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常和患有慢性肾脏病。在他们进行的近4年的平均随访期间，确定了2,975例心血管患者死亡的因素(481例心肌梗死，1,688例中风，240例心力衰竭，638例心血管死亡)和2,154例全因死亡率。

在40-<55岁、55-<65岁和65-<75岁的参与者中，代谢风险因素分别占心血管疾病事件PAR%的52.4%、47.2%和37.8%，其中高血压是最大的风险因素。而在≥75岁的参与者中，生活方式风险占心血管疾病 PAR%的34.0%，不适当的睡眠时间是主要风险因素。在40- 55岁的参与者中，大多数死亡归因于代谢风险因素(PAR% 25•3%)和生活方式风险因素(PAR% 24•6%)，不健康饮食和糖尿病是主要风险因素。而在≥55岁的参与者中，大多数死亡归因于生活方式风险因素(PAR% 26.6%- 41%)和社会经济和心理风险因素(PAR% 26.1%- 27.7%)。在≥75岁的参与者中，生活方式危险因素占死亡率PAR%的41.0%，睡眠时间不适当是主要风险因素。

据这组研究者所知，这是第一个也是规模最大的全国性研究，旨在阐明中国成年人心血管疾病风险和全因死亡率的年龄相关差异，这几幅图是他们的统计情况：

按年龄分组的风险因素与心血管疾病和全因死亡率的关联

在所有参与者中，与心血管疾病相关的最大危险因素是高血压，其次是慢性肾脏病、糖尿病、缺乏运动、抑郁、不健康饮食、教育水平低、吸烟、睡眠时间不适当和血脂异常。在40-<55岁的参与者中，与不适当睡眠时间相关的心血管疾病的多变量校正风险率(95% CI)从1.15(0.97-1.37)增加到≥75岁的参与者中的1.86(1.44-2 - 41)(P[交互作用]< 0.001)。相反，与一些代谢危险因素相关的心血管疾病风险随着年龄的增长而降低。在40-<55岁的参与者中，心血管疾病的风险率 (95% CI)糖尿病为2.04(1.69 -2.46)，高血压为3.14(2.63 -3.75)，心血管疾病为3.89(2.28 -6.63);75岁以上的受试者对应的风险率(95% CIs)分别为1.44(1.12-1.86)、1.25(0.95-1.64)和1.11(0.80-1.55)(P[交互作用]< 0.001)。肥胖(P[交互作用]=0.005)和血脂异常(P[交互作用]=0.014)的交互作用模式相似但较弱。在55-<65岁的参与者中，血脂异常和导致心血管疾病之间的临界关联可能是由高低密度脂蛋白胆固醇和高总胆固醇的影响驱动的。其他风险因素和心血管疾病之间的关联没有明显的年龄相关性变化。

主要发现及与其他研究的比较

我们在普通人群中的研究结果与《35-70岁成人城乡流行病学前瞻性研究》一致，大多数CVD病例和死亡分别与代谢危险因素和生活方式风险因素有关。

通过纳入75岁及以上的人群，并从年龄分层的角度，我们进一步阐述了不同年龄组成年人心血管疾病和死亡率风险因素谱的异质性，特别强调了年轻人的代谢风险因素和老年人的生活方式风险因素在预测、预防和控制心血管疾病和死亡率方面的重要性。

观察到的心血管疾病和死亡率的年龄相关风险因素主要是由几个特定的风险因素驱动的。在这项研究中，我们确定高血压和糖尿病是75岁以下成年人心血管疾病和死亡率的主要代谢风险因素。高血压和糖尿病与心血管疾病和死亡率密切相关，这两种危险因素在中国的患病率已经达到了惊人的水平。

此外，尽管慢性肾脏病由于其相对较低的患病率，对心血管疾病和死亡率的PAR%贡献不大，但在75岁以下的成年人中，慢性肾脏病与心血管疾病和死亡率的相关性最强，根据之前的证据，慢性肾脏病是心血管疾病和死亡率的一个关联最密切的风险因素，这与高血压和糖尿病等传统风险因素无关。

与高血压、糖尿病和慢性肾脏病相关的心血管疾病和死亡率的额外风险随着年龄的增长而降低，这一相互作用的发现很有趣。此前的研究还表明，在65岁及以上的人群中，血压对心血管疾病的影响很小。

对这些观察结果的潜在解释可能是：代谢紊乱，如高血压和糖尿病与心血管并发症(中风和冠心病)的关系更密切，这些并发症比其他心血管后果发生得更早，而心血管疾病和全因死亡的风险在年轻发病的代谢性疾病中尤为突出。

此外，与年龄有关的代谢因素影响的降低可能部分受到选择性生存的影响，即较易患与某些风险因素有关的疾病的人活到老年的可能性较低。然而，我们也观察到与年龄相关的这些代谢因素的患病率增加，以及其他风险因素(如低教育水平和不适当的睡眠时间)与年龄结果之间的放大或一致关联，表明选择性生存并不是唯一的解释。

除了其他广泛研究的生活方式因素，新兴的大型纵向研究和大规模分析表明，与每天睡6-8小时相比，睡眠时间更长或更短都显示出主要心血管疾病和全因死亡率的额外风险。 

这项研究扩展了之前的发现，提供了新的证据，在所有调查的可改变的风险因素中，不适当的睡眠时间是75岁及以上成年人心血管疾病和死亡率的主要负担。

在这项研究中，低教育对中老年人死亡率和心血管疾病的影响持续存在。低教育已被证明是一个强有力的社会经济决定因素，与心血管疾病和死亡率最明显相关，主要是通过其对不健康行为和社会劣势(如在一个人的一生中难以获得医疗保健和社会资源)的广泛影响。即使是在老年人中，改善教育和消除低教育的不利影响的策略也可能减轻死亡率和心血管疾病的一些实质额外负担。所有年龄组中的高酒精摄入量并没有显示出心血管疾病的额外风险。前瞻性城乡流行病学研究也确认了饮酒与心血管疾病的适度关联，特别是在中等收入国家。之前也有研究表明：酒精摄入与非致命性冠心病呈负相关，与适量饮酒相比，高酒精摄入量与冠心病风险无关，且心肌梗死风险较低。这些发现可能是由于与不同的心血管疾病亚型关联具有相当大的异质性导致的。

此外，在这项研究中，科学家关注的是有史以来第一次心血管疾病致死事件，那有可能是因为重度饮酒者或曾经患有心血管疾病导致，或者在自身疾病颚化为心血管疾病之前就已经出现了死亡。此外，科学家还发现：肥胖并没有增加死亡的风险，其中的一部分原因应该是由于“肥胖悖论”和共存因素之间的相互作用所带来的结果。（转化医学网360zhyx.com）

参考资料：

https://www.thelancet.com/journals/lanwpc/article/PIIS2666-6065(21)00186-3/fulltext

注：本文旨在介绍医学研究进展，不能作为治疗方案参考。如需获得健康指导，请至正规医院就诊。