【大咖说】肺癌|杨海虹教授关于肺癌早期如何精准预后与提高生存质量的思考

肺癌作为发病率和死亡率最高的癌症之一，常被成为“癌症头号杀手”。据世界癌症报告2020年的数据统计，全球肺癌新发例数约220.7万，我国肺癌发病数和死亡数更占到全球的37.0%和39.8%。且大多数患者为非小细胞肺癌（NSCLC），发现时已处于中晚期，5年生存率非常低。如何提高肺癌患者的生存质量，也成为业界关注的重点。

根据组织病理学特点的不同，肺癌可分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），而非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%-90%。根据原发肿瘤的大小，局部淋巴结转移的情况和肿瘤是否发生远处转移等，可将肺癌分为I期、II期、III期、IV期，不同时期患者的存活率和治疗手段大不相同。既往，肺癌的临床研究更多聚焦在晚期（即IV期）治疗领域，针对EGFR、ALK和ROS1等基因靶点的靶向治疗药物的疗效与安全性已在晚期NSCLC患者中得到证实，成为了标准治疗方案，使得很多晚期NSCLC患者也获得了长期生存和更高的生活质量。近年来，聚焦早期（I期）和局部晚期（即III期）肺癌治疗的临床研究也在逐步增多，并且取得了非常好的成绩。刚刚落下帷幕的2022年欧洲肿瘤内科学会 （ESMO） 年会上，ADAURA研究数据显示早期EGFR突变阳性非小细胞肺癌（NSCLC）术后患者辅助靶向治疗，无复发生存持续显著获益，这个结果再次引发全球瞩目。因此，通过早期肺癌的诊断与积极治疗，可以为患者带来更多获益。

杨海虹教授

大咖访谈：

A：肺癌一定是越早筛查和治疗获益越大。早期的介入手术治疗，不仅提高整体生存率，更降低整体的医保支出与患者的经济压力。目前胸部螺旋CT检查已经作为40岁以上人群常规体检的内容，筛查出的肺结节是非常多的。目前作为胸外科，科室可手术的病人中70-80%都是肺结节。但肺结节的良恶性判定，跟阅片人的能力和经验非常相关的，实际临床诊断中存在着一定的问题。除了指南建议的薄层螺旋CT，目前在探索使用中的还有外周血游离DNA甲基化检测来判定肺结节性质，未来也可能有基于蛋白组学检测可用于肺癌早筛早诊。这些方式不能说哪个最好，对医生和患者来说更无创，操作简便，可以反复使用，价格便宜的手段就是好的。作为基于体检肺结节发现的Ⅰ期肺癌治疗方式基本上还是以手术为主，5年生存率可以达到70%以上，Ia期会更高可以达到80%左右。

无论对于我们医生还是患者，我们其实是希望有更多的手段支持，能够在早期将这些病人找出来，进行更积极的干预或者更密切的随访。毕竟Ⅰ期肺癌里，其实有70-80%的患者都不会复发。全面干预，不仅会造成不必要的经济压力，过度治疗和检查也会降低患者的生存质量。如果能够有合适的手段对早期的肺癌患者再进行一个分层，挑选出那20-30%复发风险高的人，再进行积极的随访和适当的干预治疗，可以很大程度上提高患者的生存率，降低复发风险，提高生存质量。而剩下绝大多数风险不高的患者也可以大大降低患者的心理压力。目前临床上并没有针对I期肺癌预后的相关产品，乳腺癌上会有一些基因层面的产品，但Ⅰ期肺癌目前并没有。

A：关于前面提到的Ⅰ期肺癌预后风险的分层预测，目前谱天生物正在开发这样一项产品。由于CT成为胸部常规体检检查，临床手术病人中70-80%属于I期肺癌，而通过手术治疗后虽然治愈率很高，但仍有20-30%的患者会复发，而一旦复发对于患者的打击也是非常大的，预后也不乐观。而该产品基于蛋白组学层面，希望对患者的复发风险进行分层，将有较高复发风险的人群筛选出来，就可以进行更有针对性的干预。目前已经建立了包含500例患者的预测模型，灵敏性和特异性还是很高的，可以有效的帮助我们进行复发风险辅助评估，相关产品也正在进行临床转化。

另外就是在晚期患者，应用一些药物免疫治疗之后，目前的影像学并不能很好的反应治疗效果。以前靶向药物和化疗药物不存在这种问题，但免疫治疗之后肿块可能仍然存在，但它可能并不是肿瘤细胞，而是一些肿瘤坏死细胞或者浸润，如果不做手术，没法从现在的影像学去发现。对医生诊断也造成了一定的困扰，只能说让患者再去观察，但现在的MRD可以从外周血进行一个提示，可以补充影像学的不足。

作为临床医生，我们更关注的临床中遇到的问题能不能解决。如果能够应用无论是基因组学还是蛋白组学，或者组合手段，帮助我们解决真正面临的困难，只要能解决一部分，对现有治疗手段进行补充，就会给我们医生多一些帮助，也能让更多的患者受益！