【NEJM】8万人10年随访，结直肠癌筛查金标准遇挑战

目前国内外指南一致推荐的结直肠癌筛查技术包括结肠镜、乙状结肠镜、结肠CT成像技术、粪便潜血筛查（gFOBT和FIT）等，但对于最佳筛查策略仍缺乏高质量证据：迄今只有乙状结肠镜检查和粪便潜血筛查经过了“证据等级金字塔”——随机试验的考验，得到积极结果。

目前国内外大部分结直肠癌筛查指南/专家共识所推荐的筛查金标准是结肠镜检查——结肠镜筛查或许比乙状结肠镜检查更为有效，因为内镜医师可在结肠镜可视镜头下完整地检视整个结直肠的情况。因此，乙状结肠镜检查在很大程度上已被结肠镜检查所取代。

然而，结肠镜检查具有侵入性且需要充分的肠道准备，因此人群参与率依然欠佳。此外，结肠镜筛查尚缺乏获益方面的充足随机试验证据，其对于结直肠癌发病率和死亡率的影响仍有待临床数据证实。

一项名为NordICC的大型、多中心、随机北欧大肠癌计划试验填补了这一证据缺口；NordICC研究结果已在2022年欧洲胃肠病学（UEG）会议上公布，并于10月9日同步发表于《新英格兰医学杂志》。

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208375

首个结肠镜多中心、实效性随机临床试验

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NordICC旨在量化结肠镜筛查对结直肠癌风险和相关死亡的可能益处，为全球首个结肠镜多中心、实效性随机临床试验。该试验纳入了欧洲三个国家近8.5万人（年龄为55-64岁）健康受试者，以1:2比例分成两组: 28220名接受结肠镜筛查邀请（其中42.0%接受了筛查），56365名为对照组（未接受结肠镜筛查）。

在中位随访10年期间内，接受邀请组及对照组分别确诊259例及622例结直肠癌，10年结直肠癌发病风险分别是0.98%和1.20%，接受邀请组相比于对照组显著降低18%。接受邀请组及对照组的结直肠癌死亡风险分别是0.28%和0.31%，全因死亡率分别是11.03%及11.04%，两组之间无显著差异。此结果提示，结肠镜检查无法降低受邀组的结直肠癌相关死亡风险和全因死亡风险。

图1. 意向性分析中的10年结直肠癌发病风险

 图2. 意向性分析中的10年结直肠癌死亡风险

令人“失望”的试验结果

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结直肠癌发病风险小幅下降（18%）、死亡风险无显著下降难免令人有些失望，也引发了“结肠镜金标准地位受挑战”、“筛查效果被高估”等争议，但NEJM配发的社论认为该研究具有标志性意义：该试验结果可能主要受如几个因素影响——第一，筛查依从性低（在本试验中，受邀组只有42%的人接受了筛查）。依从性是指受邀参加筛查的人实际参加筛查的比例。在既往的乙状结肠镜筛查试验中（美国的PLCO、欧洲的NORCCAP和SCORE），依从性为58%~87%，远高于本试验的42%。通过调整的符合方案分析，研究者发现，若所有被随机分配至筛查组的受试者均实际接受了筛查，10年后结直肠癌的发病风险将从1.22%下降0.84%，即结肠镜筛查将结直肠癌发病率降低了31%；筛查组受试者结直肠癌的死亡风险为0.15%，而常规组为0.30%，即结肠镜筛查将结直肠癌相关死亡风险降低了50%。

第二，随访时间较短（本试验中位随访时间为10年）则直接影响死亡结局的发生数量。在随访早期，结直肠癌的病例数预计会高于相关的死亡数，随着随访时间的延长、更多死亡病例的累积，肠镜筛查降低结直肠癌死亡风险的预防效果才能体现出来。该试验计划在15年时再次进行分析，或许能达到更好的评价效果。第三，结肠镜检查高度依赖内镜医师，而本试验中内镜医师的腺瘤检出率相对偏低。

结直肠癌筛查的金标准

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根据《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020）》，结肠镜是结直肠癌筛查的金标准（强推荐，GRADE证据分级：高），推荐每5-10年进行1次高质量检查（强推荐，GRADE证据分级：高）。同时，推荐每年进行1次粪便潜血检查（强推荐，GRADE证据分级：中）。

基于目前证据，结肠镜筛查的预防效果是明确的。但也应该考虑到，肠镜筛查技术费用高、对专业技术人员要求高、比粪便检查和乙状结肠镜检查更具侵入性、公众依从性较差，这些影响了其大范围持续推广实施。我们仍需获得更多来自大规模随机临床试验证据，以便对优化以结肠镜为核心的现行筛查指南和确定最佳筛查技术方案提供循证依据。（转化医学网360zhyx.com）

参考资料：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208375

注：本文旨在介绍医学研究进展，不能作为治疗方案参考。如需获得健康指导，请至正规医院就诊。