【Lancet子刊】瑞金医院李鹤成团队揭示机器人辅助肺叶切除术在非小细胞肺癌治疗中的新发现

2024年7月12日，上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科李鹤成团队在期刊《The Lancet eClinical Medicine》上发表了题为“Robotic-assisted versus video-assisted lobectomy for resectable non-small-cell lung cancer: the RVlob randomized controlled trial”的研究论文。这项研究是第一个随机试验，表明在可切除的NSCLC患者中，与VAL相比，RAL导致的总生存期不差。根据团队的研究结果，RAL是一种同样有效的肿瘤治疗方法，可以考虑作为VAL的替代方法，用于治疗可切除的NSCLC。

https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(24)00286-4/fulltext#%20

研究背景

01

肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因。大约85%的肺癌，是非小细胞肺癌（NSCLC）。对于早期可切除的非小细胞肺癌，自1960年以来，解剖肺叶切除术和肺段切除术，一直是标准手术模式。

目前，肺叶切除术建议采用微创技术进行，与开放手术相比，微创技术已被证明与术后并发症更少、住院时间更短、手术疼痛更少和生活质量更好有关。

肺叶切除术的微创技术，包括视频辅助肺叶切除术（VAL）和机器人辅助肺叶切除术（RAL）。凭借其三维、高清视图和小尖头关节器械，机器人辅助手术提供了增强的机动性和灵活性。尽管机器人辅助手术越来越受欢迎，并且进行了大量观察性研究，但其在胸外科手术中的作用和潜在优势，尚未最终确定。

RVlob试验是第一个比较RAL和VAL治疗可切除NSCLC的短期结局和长期生存期的随机对照试验。在团队之前关于RVlob试验短期结局的报告中，RAL与VAL相比，具有相当的围手术期结局和更高的淋巴结（LN）产量。团队还报告了RAL组和VAL组之间，相似的健康相关生活质量（HRQoL）。这些研究和分析显示，RAL的围手术期短期结局和LN收获增加。

在随机试验中，总生存期（OS）被认为是评估肺癌治疗的金标准。既往回顾性研究和分析表明，RAL和VAL在OS方面，没有统计学上的显著差异。然而，缺乏前瞻性随机对照试验的证据。在本研究中，团队报告了RVlob试验中RAL和VAL的长期结果。

研究进展

02

2017年5月至2020年5月期间，团队对381名患者进行了评估，并招募了363名患者进行随机分组。43例患者因撤回同意（10/43，23.3%）、术中冰冻切片NSCLC以外的病理结果（28/43，65.1%）和术中手术计划改变（5/43，11.6%，多改为节段切除术）而被进一步排除在手术前或术中。最终，320名患者被纳入本研究，并被随机分配到RAL（n = 157）或VAL组（n = 163）。

在320例入组患者中，157例（49.1%）患者为男性，188例（58.8%）患者年龄在60岁或以上，282例（88.1%）患者患有腺癌，265例（82.8%）患者为病理性I期疾病（第8个TNM分类）。VAL组有3例袖状肺叶切除术，RAL组未进行袖状肺叶切除术。在有可用数据的患者中，RAL组16.7%（24/144）患者和VAL组18.8%（29/154）患者，在手术后接受了辅助治疗。在最终分析的数据截止日期（2023年8月27日），305名患者可用于OS分析，296名患者可用于DFS分析。

研究入组和结果。

RAL组OS的中位随访时间为61个月（范围为6-74），VAL组为57个月（范围为1-74）。在有生存数据的患者中，发生了33例死亡（RAL组13 例，VAL组20例）。

RAL组的3年OS为94.6%（95%CI，91.0%-98.3%），VAL组为91.5%（95%CI，87.2%-96.0%）。死亡HR为0.65（RAL与VAL对比：95%CI，0.33-1.28；P = 0.21；RAL组的5年OS为90.7%（95%CI，86.0%-95.7%），VAL组为86.3%（95%CI，80.7%-92.3%）。两组均未达到中位OS。在事后亚组分析中，任何亚组均未观察到OS显著改善。

在积极随访的患者中，52例患者复发（RAL组25例，VAL组27例）。RAL组和VAL组的总复发模式（包括仅有局部区域或远处复发的患者，以及两者兼而有之的患者）相似。

两组间DFS无显著差异（疾病复发或死亡HR，0.87；95%CI，0.50-1.52；P = 0.62；RAL组3年DFS为88.7%（95%CI，83.6%-94.1%），VAL组为85.4%（95%CI，80.0%-91.2%）；5年时，RAL的 DFS 率为83.7%（95% CI，77.7%-90.3%），VAL的DFS率为82.5%（95% CI，76.6%-88.8%）。在事后分析中，未观察到亚组之间DFS的显著差异。RAL组7例患者和VAL组9例患者复发后，未接受进一步治疗。

Kaplan-Meier对总生存期（A）和无病生存期（B）的估计。

研究结论

03

在本研究中，团队发现与VAL相比，RAL在可切除NSCLC患者的3年时导致非劣质OS和相似的DFS。这项前瞻性随机对照试验，是第一个报告接受RAL和VAL的可切除NSCLC患者的长期结局的试验。

与开胸手术相比，视频辅助胸腔镜手术（VATS）在切除NSCLC方面得到了很好的应用，因为与开胸手术相比，早期结局有所改善，例如，术后疼痛减轻、住院时间缩短、呼吸功能保留更好和生活质量更好。

机器人辅助胸腔镜手术（RATS）技术被认为，是肺切除术VATS方法的演变。除了改善围手术期结局外，与开胸手术相比，VATS和RATS都具有相似的长期生存率。

目前的试验发现，RAL组（94.6%）的3年OS，并不劣于VAL组（91.5%），使用-5%作为非劣效性边缘。机器人技术具有潜在的优势，例如可视化、仪器铰接和人体工程学优势。

如果机器人辅助肺叶切除术 （RAL） 的3年OS和围手术期结局，不逊色于视频辅助肺叶切除术（VAL），团队将考虑将RAL作为VAL治疗可切除NSCLC的替代方法。因此，在本研究中，团队假设RAL与VAL相比，具有非劣效性。通过长期的随访和全面的数据分析，本研究的结果，将增加RATS提供与VATS相似的肿瘤疗效的证据。

该研究报告称，RAL组在3年和5年时的生存率分别为94.6%和90.7%，而VAL组为91.5%和86.3%。在所有有生存数据的入组患者中，3年和5年生存率分别为93.0%和88.5%。这与先前报道的RAL的5年OS范围（77%–80%）相比是有利的，VAL为73.5%–74.9%。

本研究中相对较高的生存率，可归因于以下因素。首先，近一半的结节48.8%（156/320）存在GGO成分，这表明预后较好。其次，高比例的病理I期患者（82.8%，265/320）、较小的肿瘤（中位数，1.5 cm）和较少的LN受累病例（11.9%，38/320），也可能有助于本研究的有利结果。此外，88.1%（282/320）患者的病理学为腺癌。鳞状细胞癌占9.4%（30/320）。与较差的预后相关的大细胞癌，仅占总病例的0.9%（3/320）。

总之，团队报告了RVlob随机对照试验，比较RAL和VAL治疗可切除NSCLC的长期结果。在可切除的NSCLC患者中，与VAL相比，RAL在3年时导致非劣效OS。根据团队的研究结果，RAL是一种同样有效的肿瘤治疗方法，可以考虑作为VAL的替代方法。

参考资料：

1.Sung H. Ferlay J. Siegel R.L. et al.

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3.Radical lobectomy.

J Thorac Cardiovasc Surg.

1960; 39: 555-572；Cahan W.G.