【JAMA子刊】阜外医院陈亮团队揭秘：低密度脂蛋白胆固醇与心血管疾病风险及死亡率的关联

2024年7月18日， 中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心脏外科陈亮团队在期刊《JAMA》上发表了题为“Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Cardiovascular Disease Risk, and Mortality in China”的研究论文。本研究发现，LDL-C与死亡率之间的关联，在不同的ASCVD风险队列中有所不同，这表明ASCVD 风险较高的个体和糖尿病患者，可能需要更严格的脂质控制目标。

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2821340?resultClick=1

研究背景

 01 

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被认为是心血管疾病的主要危险因素之一，因为它与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）有因果关系。据估计，高低密度脂蛋白-C水平，每年导致多达430万人死亡，占全球死亡人数的7.7%。因此，LDL-C已被有力地证明是随机临床试验的治疗靶点。降脂治疗，尤其是他汀类药物，已被广泛用作ASCVD一级和二级预防的基本临床策略。

LDL-C浓度与全因或心血管疾病（CVD）死亡率之间的U型关联，最近在发达国家的普通人群中，得到了很好的定义。尽管如此，来自发展中国家的个体和具有不同ASCVD风险分层的人群中的这种关联仍不清楚。在具有不同ASCVD风险的个体中，LDL-C与死亡率之间的不同关联，可以决定临床实践中使用的不同脂质管理策略，这与数十亿人有关。心血管疾病的原始预防，已在世界范围内得到推广，脂质管理是该策略的重要方面之一。然而，在临床实践中，低ASCVD风险人群的LDL-C与死亡率之间的关联，尚不清楚。ASCVD患者降脂治疗的越低越好的策略，需要更多的支持。此外，关于血脂异常以及糖尿病和高血压等合并症管理的研究，仍然不足。

在本研究中，团队利用了中国健康评估和通过全国团队合作降低风险（ChinaHEART）项目的全国性、基于人群的前瞻性队列，旨在将中国的LDL-C概况与其他西方国家的LDL-C概况进行比较，并确定LDL-C浓度与具有不同ASCVD风险的人群死亡率之间的关联。此外，团队根据年龄、性别和合并症状况（尤其是糖尿病），进一步探讨了不同亚组的这种关联。

研究进展

 02 

LDL-C和总人口死亡率

在4.6（3.1-5.8）年的中位随访中，92,888名受试者（2.45%）死亡，其中低风险队列44,977名（1.58%），一级预防队列41,217名（4.97%），二级预防队列6,694名（5.53%）。3个队列的死亡原因各不相同，心血管疾病（38,627例死亡）和癌症是最常见的原因。低风险组的心血管疾病死亡率为0.54%（15,331名受试者），一级预防组为2.33%（19,341名受试者），二级预防组为3.27%（3,955名受试者）。

低风险组和一级预防组的LDL-C水平与全因心血管疾病死亡风险之间的关联，均呈U型；而二级预防组，则呈J型。在二级预防队列，对于全因死亡率，95%CI包括LDL-C浓度低于70mg/dL时HR为1.0，该HR随着LDL-C的增加而显著增加。LDL-C与CVD死亡率之间的关联趋势，与全因死亡率的关联趋势一致。

关于LDL-C与特定原因死亡率之间的关联，在低风险和一级预防队列中，LDL-C与卒中之间，以及LDL-C与缺血性心脏病之间，存在U型关联。此外，二级预防队列中，存在单调递增的关联。与低风险队列相比，高ASCVD风险队列中卒中（128.9mg/dL vs 108.3mg/dL vs 65mg/dL）和缺血性心脏病死亡率（113.3mg/dL vs 89.9mg/dL vs 50.7mg/dL）的最低RCS曲线较低。对于肺癌，95%CI包括任何浓度的LDL-C下的HR为1.0。

低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C） 与全因、心血管疾病 （CVD） 和癌症死亡率之间的关联。

LDL-C和死亡率（按分层）

低风险队列中与RCS最低CVD死亡率相对应的LDL-C水平为117.8mg/dL，一级预防队列为106.0mg/dL，二级预防队列为55.8mg/dL，这表明应考虑降低低LDL-C目标和ASCVD风险增加，以降低CVD死亡率。在二级预防队列中，LDL-C与全因死亡率之间的关联趋势，在男性和女性个体之间，是不同的。同样，在二级预防队列中，高LDL-C水平与男性个体的全因或CVD死亡风险增加有关，而在女性中没有检测到这种关联。

在低风险队列中，LDL-C与全因死亡率相关，60岁以上和60岁以上个体的CVD死亡率不同。在最低LDL-C组（LDL-C<40 mg/dL）中，老年人的全因死亡率（HR，1.68；95%CI，1.59-1.78）高于中年人（HR，1.41；95%CI，1.32-1.52）。尽管如此，对于LDL-C最高组（LDL-C>190 mg/dL），老年人的全因死亡率（HR，1.07；95%CI，0.96-1.20）低于中年人（HR，1.65；95%CI，1.46-1.87）。

在有或没有高血压的受试者中，LDL-C与死亡率之间的相关性与总体人群一致。在整个队列中，与最低全因死亡率（90.9mg/dL vs 117.0mg/dL）和 CVD 死亡率（87.0mg/dL vs 114.6mg/dL）相关的LDL-C浓度在糖尿病患者中，均低于非糖尿病患者。LDL-C水平与糖尿病状态，对全因死亡率和CVD死亡率的交互作用，在ASCVD风险队列中均显著（P对交互作用<.05）。与非糖尿病患者相比，在所有ASCVD风险分层中，LDL-C浓度大于160mg/dL的糖尿病患者的全因和CVD死亡风险更高。这些发现表明，糖尿病对所有个体来说，都是一个不可忽视的危险因素，无论他们的ASCVD风险如何。

低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C） 与特定原因死亡率之间的关联。

研究结论

 03 

本研究是第一个评估LDL-C与不同ASCVD风险人群死亡率相关性的研究，基于对中国全国范围内一般人群的前瞻性队列的440万人的研究。整个中国队列的总体LDL-C水平，低于西方国家；然而，中国的心血管疾病总死亡率，高于西方国家。

在本研究中，LDL-C浓度与死亡率之间的关联，在具有ASCVD分层风险的人群中有所不同。在低风险和一级预防队列中，低密度脂蛋白-C水平和高水平都与心血管疾病增加有关，并且这些人群中与最低死亡率相关的低密度脂蛋白-C水平，低于西方人群。对于二级预防队列，极低的LDL-C水平与死亡率增加无关。这项研究表明，不仅在传统的一级和二级预防环境中，而且在ASCVD低风险人群中，都迫切需要对LDL-C水平高的个体，进行降脂治疗。低风险、一级和二级预防人群中的糖尿病患者，应接受更高频率的血脂监测和降血脂。

参考资料：

1.Knuuti  J, Wijns  W, Saraste  A,  et al; ESC Scientific Document Group.  2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.   Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.

2.Arnett  DK, Blumenthal  RS, Albert  MA,  et al.  2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.   Circulation. 2019;140(11):e596-e646.