【Lancet子刊】瑞金医院李燕团队揭示降压治疗对隐匿性高血压患者靶器官保护的疗效

2024年7月18日， 上海市交通大学附属瑞金医院高血压研究所李燕团队在期刊《The Lancet eClinical Medicine》上发表了题为“Efficacy of antihypertensive treatment for target organ protection in patients with masked hypertension (ANTI-MASK): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial”的研究论文。本研究的主要发现是，与安慰剂随访相比，开始抗高血压药物治疗不仅降低了办公室和门诊血压，而且还降低了亚临床TOD，如心电图电压标准所捕获的表示左心室肥厚、动脉硬度增加（通过baPWV测量）和ACR评估的微量白蛋白尿。

https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(24)00315-8/fulltext#%20

研究背景

 01 

隐匿性高血压，是由医生或护士在医疗环境（如全科诊所或门诊）中测量的正常办公室血压，并结合通过门诊或家庭血压监测记录的外出血压升高。隐匿性高血压的风险与持续性高血压相似，即在办公室和外出测量血压时，出现高血压。

在动态血压与心血管结果国际数据库（IDACO）中，14.6%的受试者患有隐匿性高血压，25.5%的受试者患有持续性高血压。与血压正常的个体相比，隐匿性和持续性高血压患者中，经历心血管终点风险的多变量调整风险比，分别为1.62和1.80。此外，在观察性研究中，隐匿性高血压和持续性高血压患者的靶器官损伤（TOD）水平相似。

目前为止，还没有随机临床试验，解决隐匿性高血压的抗高血压治疗，是否带来益处的问题。因此，团队开展了双盲安慰剂对照的ANTI-MASK试验 （NCT02893358），以评估在隐匿性高血压患者中，降血压治疗1年，是否会改善TOD。

研究进展

 02 

意向性治疗分析

在1年的随访中，153名患者中有124名（81.0%）随机接受积极治疗，167名患者中有128名（76.6%）被分配到安慰剂组。所有完成随访的患者均坚持随机治疗，未添加开放标签抗高血压药物。考虑到2个月、4个月和12个月时的两次基线动态记录和重复记录，24小时、白天和夜间血压记录的动态读数中位数，分别为61至62、43至44和15至16。

在积极治疗组（n=124）中，46例患者（37.1%）接受阿利沙坦80mg/天治疗，26例（21.0%）接受阿利沙坦160mg/天治疗，52例（41.9%）患者接受阿利沙坦160mg加氨氯地平2.5mg/天治疗；安慰剂组（n=128）的相应患者人数，分别为19例（14.9%）、9例（7.0%）和100例（78.1%）。因此，与积极治疗相比，随机对照组的患者，需要更高的阿利沙坦安慰剂剂量和氨氯地平安慰剂。

在初步ITT分析中，从随机分组到最后一次随访，积极治疗时办公室和门诊血压下降，但安慰剂组没有下降。通过对基线血压、性别和年龄进行调整，办公室和24小时收缩压/舒张压变化的组间差异（积极治疗减去安慰剂[95%CI]），分别为-9.1[-11.6，-6.6]/-5.4[-7.1，-3.7]mmHg和-8.8[-11.3，-6.3]/-5.4[-6.7，-4.0]mmHg。昼夜血压的相应值，分别为-8.8[-11.4，-6.1]/-5.1[-6.6，-3.7]mmH和-8.5 [-11.2，-5.8]/-5.2[-6.8，-3.6]mmHg。与安慰剂相比，积极抗高血压治疗显著降低了Sokolow-Lyon指数（-0.13[-0.23，-0.02]mV，p= 0.018）、康奈尔产物（-100.9[-189.0至-12.9]mm × ms，p= 0.025）、baPWV（-125.1[-166.0至-84.2]cm/s，p< 0.0001）和ACR（-0.30 [-0.38至-0.23]mg/mmol，p=0.0025）。

主要意向性治疗分析中的血压。

在积极治疗中，从随机分组到最后一次随访，左心室肥厚的患病率从5.9%变为2.0%（p=0.10），动脉僵硬从97.4%变为60.3%（p<0.0001），微量白蛋白尿从13.1%变为10.0%（p=0.27）。安慰剂组的相应变化为，左心室肥厚9.6%至8.0%（p=0.56），动脉僵硬的相应变化，为97.6%至80.2%（p<0.0001），微量白蛋白尿的相应变化，为12.0%至18.4%（p=0.050）。结合这三个结果，组间差异显著。此外，积极治疗使13.1%和11.5%患者的baPWV和ACR，降低了20%以上；而安慰剂组，分别为3.6%和5.8%（组间差异分别为p=0.0062和p=0.085）。总体而言，79例随机接受积极治疗的患者和49例随机接受安慰剂治疗的患者的改善结果是：51.6%（95%CI 43.7%，59.5%）对29.3%（22.1,36.5%；p< 0.0001）。baPWV的组间差异显著（p≤0.0005），但TOD的其他体征，没有显著差异（p≥0.052）。在生活质量的四个领域的任何一个领域，组间差异都没有。

在所有分层中，只有日间高血压的存在与无日间高血压达到显著性（p=0.017），日间高血压患者的TOD获益更大。

主要意向性治疗分析中的血压和靶器官损伤。该图显示了收缩压和舒张压办公室血压（图 A 和 B）、24小时收缩压和舒张期动态血压（图 C 和 D）、靶器官损伤比例（图 E）和靶器官损伤改善比例的时间趋势，主要研究结果（图 F）。SBP和DBP表示收缩压和舒张压，以及TOD靶器官损伤。组间差异的显著性：∗p < 0.05；†p < 0.01；‡p < 0.001。

研究结论

 03 

本研究的主要发现是，与安慰剂随访相比，开始抗高血压药物治疗，不仅降低了办公室和门诊血压，而且还降低了亚临床TOD。

隐匿性高血压在人群中普遍存在，因此在临床实践中，不应被忽视。其患病率高度，取决于被研究者的特征。对于办公室血压处于高水平、年龄在40岁或以上、超重或肥胖、过量饮酒、糖尿病和吸烟的人群，隐匿性高血压的患病概率会增加。

在一般人群研究中，隐匿性高血压的患病率约为15%，而在高血压患者中，患病率随血压范围和合并症的存在而变化，但平均为25%。在ANTI-MASK中，在第一次筛查访视时，邀请了患有蒙面高血压和可能患有TOD的患者参加，这解释了筛查患者中约70%的患病率。

ANTI-MASK是一项随机、双盲、安慰剂对照试验。在目前的研究中，在间隔一个月的两次筛查访视中，根据办公室和门诊血压监测，证实了隐匿性高血压。尽管有这些优点，但仍应考虑一些限制。首先，主要结果是表明沉默性TOD的体征的复合。ANTI-MASK没有正式解决长期抗高血压治疗，是否会防止无症状高血压TOD转变为主要心血管并发症的问题。其次，观察到的TOD回归，主要是由baPWV的正常化或降低驱动的。作为动脉僵硬的标志物，baPWV可以独立于血压预测心血管结局。然而，即使在短期治疗期后，血管扩张剂也可以减少它。第三，在目前的研究中，左心室肥厚基于心电图标准，与更昂贵和劳动密集型的成像方法（特别是超声心动图）相比，其敏感性和特异性较低。未来的试验可能会采用超声心动图而不是心电图，来捕捉左心室结构和功能改变。第四，在亚组分析中，终点数量较少，因此，分层分析的结果应被视为探索性。最后，团队的研究人群，仅限于确诊隐匿性高血压和至少一种TOD迹象的中国患者。因此，团队的结果需要在其他种族的患者和隐匿性高血压患者的TOD预防中，得到证实。

总之，双盲安慰剂对照的ANTI-MASK试验，解决了在动态血压监测指导下进行的抗高血压治疗，是否能改善隐匿性高血压患者的TOD的问题。与安慰剂相比，积极治疗可降低办公室和门诊血压，并改善TOD。临床意义符合当前指南对于疑似隐匿性高血压患者的管理。对于此类患者，降血压治疗应以外出血压为指导。

参考资料：

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Prognostic superiority of daytime ambulatory over conventional blood pressure in four populations: a meta-analysis of 7030 individuals.

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2.Li Y. Thijs L. Asayama K. et al.

Opposing age-related trends in absolute and relative risk of adverse health outcomes associated with out-of-office blood pressure.

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