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观点|全民免费医疗不是梦 只差“行动的决心”

首页 » 医声医事 2014-10-19 瞭望东方周刊 赞(2)
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导读
 这一轮医改的目标是八个字——“基本医疗卫生制度”,但是,任何改革的目标都不是为建立制度而“制度”,而是期望通过建立“制度”来实现改革的目标。
  这一轮医改的目标是八个字——“基本医疗卫生制度”,但是,任何改革的目标都不是为建立制度而“制度”,而是期望通过建立“制度”来实现改革的目标。

  对各级地方政府来说,“基本医疗卫生制度”形成共识难,操作上也有很多难题。所以,需要明确建立“基本医疗卫生制度”的动机和目的。我们认为:应该通过建立“基本医疗卫生制度”最终实现全民免费医疗的目标。

  按照我们多次调查的结果,因病致贫依旧是各个地区(包括富裕地区)的百姓最担忧的问题之一,这种担心是目前所谓“看病贵”的原因。而因病致贫的根源在于:缺乏一个合适的医疗保障制度。


  免费医疗不是不花钱

  免费并不等于不花钱,免费跟全免,是完全不同的两个概念。

  免费,是指针对老百姓看病的经济风险,根据筹集的资金多少从高到低逐层解决的过程。比如说,因病导致的家庭灾难性支出的风险是老百姓最大的担忧,当政府筹集到一部分钱的时候,首先就要针对这类高额费用风险的人群进行补偿、实施免费政策;其次是对中间部分——诊疗人数较多、费用中等的风险部分进行补偿;而低诊疗费、低风险的部分,由于诊疗人数很多,所需要的费用是非常庞大的,免费的部分也是相对较小。

  免费也不等于政府负担所有的钱。根据国际规律和中国国情得出的结论:在全部的医疗卫生费用中,国家、社会、个人三方应该承担的比例是:40%、30%、30%。个人承担比例过高意味着负担和风险,过低则意味着浪费。同时,应该有一个长期稳定的机制,以维持三方的筹资职责。但在目前的医疗卫生总费用当中,各方的筹资职责无疑是不适合的,主要是老百姓承担过多,而政府承担太少。

  消除不同层次的风险要筹多少钱是不一样的,这是可以测算清楚的。经过我们的计算分析,如果要保证一个人的医疗费用支出不超过全家收入,消除这种高额的经济风险,全民平均只需要筹集人均收入的0.2%,也就是每人贡献人均收入的0.2%即可。

  无论是从中国国情出发分析,还是从全世界普遍规律来分析,我们均得出几乎是一致的结论:国民生产总值的5.5%用于医疗卫生是适宜的。中国的医疗卫生总费用已经达到了这个值。2013年,全国的医疗卫生总费用高达3.1万亿元,超过了城市居民人均收入的13%。也就是说,这些实际已经支付的钱,作为筹资的基准的话,已经足以支撑“全民免费医疗”了。

  因此,全民免费医疗不是一个梦,中国离全民免费医疗并不远。

  可以终止的市场化医改导向

  关于全民免费医疗的争议中,有一个观点需要纠正,也就是市场化医改导向,我个人觉得这种做法可以终止了。

  之所以医改面临各方的种种指责,以及出现各种问题,包括医患矛盾的加剧等,均是长期的市场化操作倾向所致。而且医疗卫生行业的特征就是垄断。因为医患双方不可能做到信息对称、自由买卖,双方也不可能坐下来讨价还价。借用市场的规律调整医疗卫生事业的发展,这纯粹是一个梦想。

  推出健康产业新政需要慎重,因为8万亿元市场规模太诱人了,以市场为导向的医改不是医疗卫生事业最终发展的方向。

  把医疗卫生作为新的经济增长点,是很危险的事情。我们不能期望追逐利润的资本会为了百姓的利益合理控费。医疗卫生事业应该追求的是“公平优先,高效率的公平”,而不是纯粹的高效率。当公平和效率有矛盾的时候,公平优先,同时追求高效率的公平。

  实际上,我国30多年的经济改革已经提供了有效经验,也就是通过“宏观调控”把握医疗卫生事业的发展方向,解决其中出现的突出问题;为了追求高效率的公平,可以借助一些市场手段来促进改善服务的效率和质量。

  医改要防止三种病,第一是美国病,即费用无休止的大幅上涨。第二是英国病,效率过低、看病需要长时间的等待和排队。第三尤其要解决中国病,也就是浪费型补偿机制。如果浪费型补偿机制不改变,目前医改所期望的目标,恐怕是梦想。

  必须根除浪费型补偿机制

  长期以来,医疗机构的收入主要有两种途径,一个是财政差额补贴,另一个是服务收费。当财政补贴受阻、政府鼓励服务收费时,医疗机构从增加服务收费上获得补偿,服务收费则受到物价政策的限制。其中,由于净收入和毛收入的关系,财政补贴每减少、萎缩1元钱,人们花费的医疗费用会增长4元钱,也就是服务收费涨4元钱。这是个规律。

  倒过来推导的话,可以发现:如果政府通过各方筹集,给医院增加1元钱的净投入,那么政府就有理由要求医院少收患者4~5元钱。正如之前我们所说,目前各方实际投入的医疗卫生总费用已经很高,如果其中的一部分费用是增加医院的净投入的话,那实现全民免费医疗,从费用看是没有问题,也是有依据的。但过去30年的情况是:老百姓的医疗投入不断上升,即使是最简单的“因病致贫”风险,我们也没有给百姓一个消除的期望。

  因此,如果改变浪费型补偿机制,那么现在许多问题都可以解决,如看病贵,以药养医、过度检查,红包回扣等等,反之亦然。现有的浪费型补偿机制下,医院业务收入中约53%是过度消费。这部分资金如果化解为全民筹资,那么所谓的免费、免除高额及大部分的医疗费用风险,当无问题。

  总而言之,我国实现全民免费医疗并不是钱够不够的问题,而是有没有意愿,有没有行动的决心。

  (郝模,复旦大学卫生发展战略研究中心主任。原文标题:全民免费医疗有无可能)


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