ISMP：如何避免儿童用药错误

  用药错误是医疗错误中最常见的类型，也是不良事件中可预防的重要原因。专家认为相对于成年人，用药错误对儿童的潜在伤害高于成年人。例如，儿童用药剂量错误比成人常见，因为儿童用药量要基于儿童体重计算，拆分剂量（如mg与Gm），并且要精确到小数点。

  美国用药安全委员会（ISMP）是一家提供用药安全实践的信息资源组织，其药学博士、信息学及儿科专家Stu Levine说：“有研究表明儿童住院病人潜在的药物不良事件发生率大概是成年住院病人的3倍。基于这个原因，医疗保健工作人员一定得特别注意患儿群体的一些特殊问题”。

  一项首次用触发工具在住院患儿人群中检测药物不良事件的最新研究表明，患儿药物不良事件发生率高达11.1%，这远远高于以往的研究结果。同时这项研究也表明22%的药物不良事件是可以避免的，17.8%是可以更早发现，还有16.8%是可以有效减轻其严重程度的。

  儿童更容易遭受用药错误，并导致不良后果，原因如下：

  1. 大多数儿童用药是基于为成人配比与包装药品。因此，在给儿童用药前，药品必须配制为不同体积或浓度。改变原药剂量和浓度需要一系列的儿科专用的计算和工作，每一个步骤都可能增加失误几率。

  2. 大多数健康保健机构通常是按成人的需求建立的。很多机构缺乏专业训练的儿科医务人员、缺乏儿科照护方案及安全措施，也缺乏或及时更新的儿科参考材料，尤其是用药方面的资料。急诊科可能是使儿童处于此种危险境地的高风险区域。

  3. 儿童，尤其是年幼的、瘦小的和虚弱的儿童，因为肾功能、免疫功能和肝功能尚未发育成熟，因此身体通常不能耐受用药错误。

  4. 很多儿童尤其是年幼儿，无法有效地与医疗照护人员进行沟通，对药物不良反应伤害的信息难以表达。

  【减少用药错误风险的策略】

  减少儿童用药错误策略有：

  1.规范和确保药品及给药过程的有效性。

  * 在政策的指导下，为药品的评价、选择、使用建立和维持一个有效的处方系统。

  * 确定给药方案的起点时间（例如：day 0 or day 1），规范给药方案的天数，预防用药的时间差错。

  * 限制高危药品的治疗用药的浓度和剂量，并用最小有效剂量来保证安全的治疗。

  * 对于接受复方口服治疗用药和在家接受全肠外营养的儿科患者，确保用药剂量等同于医院的配制剂量（即，在家使用的剂量的容积，应该和医院配制好的制剂的容积一致）。

  *使用口服给药注射器给药。当给儿童口服液体药物时应当使用口服给药注射器。当“按需”配药时，病房配有口服注射器方便使用。培训工作人员口服给药注射器在避免因为疏忽导致口服药品静脉给药的差错的作用。

  2.确保完整全面的药品监管——包括对处方审核、调配药品和给药全过程的所有工作人员的监管。

  * 为每一个监督委员会配备一个经过儿科培训的从业人员负责对药品的监督管理。

  * 提供完善的访问端口，包括网络访问端口，为所有医院工作人员提供持续更新的儿科专业信息，这些信息应该包含儿科研究数据、儿童增长图表、儿童常规生命体征范围、应急剂量计算以及包含药物最小有效剂量和最大极量信息的参考材料。

  * 医疗机构要向所有药房工作人员提供新生儿/儿童药学服务的针对性培训。

  * 为每个危重患儿提供一张药物剂量计算表单，包含紧急和一般使用的用法用量。

  * 使用预先印制好的给药医嘱和临床路径或治疗方案，包含特殊提醒以及监测参数信息，使治疗护理方案标准化。

  * 创建儿童专用卫星药房或者在新生儿/儿童重症监护室和儿童肿瘤病房配备安排药师和药剂师。至少儿童药物储存和配制区域应该区别于成人区域。

  3.谨慎使用给药技术

  * 应用精确定量技术对注射类溶液进行成分添加，例如全肠外营养。

  * 如果剂量和剂量范围检查软件可以用于医院和药店的信息系统，应允许该软件提供对潜在不正确剂量进行预警。

  * 自动发药机中的药品未经药师审核，因此这些药品应当在急诊时限制使用，并且这些药物需由有独立处方权的执业医生开具，并且应当符合联合委员会制定的标准MM4.10。

  * 应认识到输液泵或智能泵的使用并不能保证不发生用药错误。对护士、药师和其他看护人员进行这类技术的教育，这十分有益于所有医疗机构为儿童患者进行治疗。

  * 为避免不良结果或过度镇静，应持续生命体征的监测，特别是脉搏血氧仪的检测，尤其是在非医院环境下的办公室手术镇静过程非常重要。使用适合儿童年龄和体形的检测设备，在接受镇静、监测和复苏培训的人员遵照标准化的程序进行检测

  * 鼓励医疗机构开发和使用具有儿童特性的条形码技术。引入这些技术到儿科医疗体系的时候仍应谨慎地考虑可能的潜在危险。例如，一个儿科条形码解决方案必须能提供一个可读的编码用于患儿个体化给药剂量的标记。

  【联合委员会现有规定】

  作为国际患者安全目标2B的一部分，联合委员会认证机构均要求遵从联合委员会官方“Do Not Use”缩写列表。此外，目标3（提升用药安全）和目标8（持续照护中的准确和完整地药物重整）建立一些治疗用药标准、身份识别和沟通要求，这对于儿童和新生儿治疗尤为重要。发布的3个警讯事件也反映了儿童治疗用药差错的具体问题。

  【联合委员会的其他建议】

  联合委员会提供以下建议来避免儿童用药错误和其他相关机构发生的不良反应：

  1. 因为大多数用药剂量都是基于患者体重计算出来的（要么以按照体重、身体表面积计算或者按照年龄推算），所有儿童患者应当在到达诊室（包括门诊病人和社区门诊）后进行体重称量，或者在急诊情况下4小时内进行称量。以千克为标准单位，千克应当被作为重量的标准出现在处方、病例文书和医务人员交流中。

  2. 如果儿童患者没有被称重，不应当发放高危药品，急诊除外。

  3.  住院用药医嘱和门诊处方要求包含计算剂量和准确剂量，如每千克体重所用药物的量（例如，mg/kg）或者身体表面积，来方便药师、护士的复核。这其中不包括勿需剂量计算的治疗用药，如外用药、眼药和维生素。

  4. 应采用市面上可购买的儿童专用配方或浓度的药品。当条件不允许时，制备和分装药品到儿童专用的容器中，而不是使用成人剂量的容器。对于口服液体药品，应使用口服用注射器来确保剂量的准确性。

  5.  必须明确区分成人药品剂型和重新分包装的儿童用药。使用清晰、高辨识度警告标签。为避免超剂量给药，应将高浓度的成人药品远离儿童药物存放处。避免存放成人用药和儿童用药在同一个自动发药机/柜子抽屉里。

  6. 确保所有涉及婴儿及儿童治疗的医务人员进行全面的、专业的训练，同时对所有看护人员进行儿童治疗用药的继续医学教育工作。培训和教育应当包含如何上报不良事件的相关内容。

  7. 口头和书面对儿童、护理人员和家长/监护人进行用药交待时，应包含药品可能发生的潜在不良反应。要求医务人员/家长/监护人重视用药教育，并鼓励他们询问该药物的相关问题。

  8. 与一位儿科领域的药师保持联系。

  9. 建立和执行用药管理过程，包含开具儿童处方及给药实践。

  当一个严重错误或者不良事件发生时，医疗机构应当进行根因追溯分析，并制定一个正确的、可确保有效的后续行动计划。联合委员会也鼓励道歉机制，并且鼓励涉事人员和家长之间的差错信息透明化。

  此外，联合委员会鼓励医药企业开发儿童专用配方，同时配有标准的标签和包装，鼓励研发人员进行更多的调查研究来减少儿童用药错误，尤其是急诊科、门诊和家庭医疗保健。

  总之，因为家长和医务人员在儿童健康治疗中扮演了尤其重要的角色，联合委员会鼓励家长和看护人员在儿童治疗用药过程中多搜集治疗信息，多向医护人员提问，并且向医生重复用药教育，确保对药物、剂量、定时时间和日程等的理解。这些办法可以保证医务人员以及家长对儿童治疗用药有真正的理解，更重要的是，确保所有易于受到药物错误影响的群体能正确用药。