曾被医改寄予厚望 “收支两条线”的前世今生

  日前，安徽省省长王学军宣布，安徽将全面推行财政经济定向补助，对基层医疗卫生机构不再实行收支两条线管理，财政部门按编制内实行人数全额核拨人员经费，医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励。

  收支两条线制度的废除意味着医务人员收入将与医疗服务质量挂钩，也意味着一度被誉为“最彻底医改”安徽模式将逐渐消解。

  事实上，收支两条线制度曾一度被寄予厚望。“收支两条线”说法的出现是在1987年财政部发布的《关于核拨公检法等政法机关办案费用补助两点规定的通知》中。经过发展，到1993年收支两条线制度在中国逐渐清晰完整。这一制度形成后，使用适用范围迅速扩张。1998年，收支两条线改革延伸到所有行政执法部门。


  2006年12月，原卫生部决定在广东、江西、青海、重庆四个省市的6个县开展乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作，推出了乡镇卫生院收支两条线的改革尝试。2011年7月1日，基层医疗卫生机构开始实施收支两条线制度。

  收支两条线指政府对行政事业性收费、罚没收入等财政非税收入的一种管理方式。基层医疗卫生机构实行收支两条线制度实质是针对基层医疗卫生在整个财务运行中预算外的资金管理的一项改革，旨在通过更完善预算体系的建立提高我国基层医疗卫生机构的工作水平和管理水平，但实际运行中却出现了不同于国外的扭曲。

  基层医疗卫生机构实施收支两条线后，需要对与其有财务往来的银行及银行账户的相关账目进行自查，并将与其有经济来往的银行账目信息和账目数据上报相应的县级财政部门。之后，县级财政部门将根据基层医疗卫生机构的实际经济情况及经济管理要求和标准，对其财政账户进行审批。

  但是，长期以来，中国基层医疗卫生机构由于医疗服务价格低等原因存在遗留负债问题。加之部分地区对基层医疗卫生机构的财政补助不足，导致收支两条线管理模式发生一定程度的变异甚至被架空。例如，部分医疗机构为了增加额外收入，自设一些收费项目，如延迟退床收费等。

  在实行收支两条线管理模式前，基层医疗卫生机构拥有资金支配权，对作为医疗卫生机构核心的医务人员，可根据其服务水平和质量，给予基本报酬以外的收益。不过，在以药养医的体制下，不少基层医疗机构也出现医生滥用药物的现象。

  实行收支两条线后，医疗机构收支结余必须上缴相关财政部门，失去了自动支配能力，导致各种服务水平、等级不同的医务人员的薪酬待遇都是相同的。在该财务管理模式下，医疗机构没有权利给予优秀医务人员更好的工资水平或者其他更好的福利待遇，对基层医疗卫生机构工作人员的工作态度产生了极大的影响，打消了其工作积极性。一些医生为了弥补自己的损失，开展私下行医活动，加剧了患者的就医风险。

  收支两条线财务管理模式规定，基层医疗卫生机构进行经济业务事项处理之后的全部经济收入都必须及时全额上缴县级财政专户，机构正常运转中的医务人员工作经费、医疗机构经营中的药品成本费用、基础设施建设费用等各项支出都要经过财政部门的审批。但是申请支出的流程手续却非常复杂，审批时间比较长，在某种程度上影响了医疗机构的正常运营。

  其实，对实行收支两条线管理模式在医疗卫生机构中的引入，一直以来存在着不同的声音。原卫生部副部长黄洁夫曾对此明确表示反对，他认为收支两条线是计划经济时代的“大锅饭”做法，实行它就等同于在走回头路。

  广东省卫计委巡视员廖新波则认为，收支两条线模式是患者、政府和医院三者之间的博弈。他认为，试图通过收支两条线来满足社会大部分群体的需要基本不可能，但是在政府财政短缺、政府财政非常充裕、举债累累的地区和医院可以接受收支两条线管理模式。

  且不谈收支两条线管理模式是否正确，亦不谈它在中国医疗机构实行中出现的各种弊端，就其能够在其他行业施用，甚至曾经出现在中国医疗机构管理中，说明自有其存在的意义。收支两条线是否应该被废除，或在公立医院等其他领域被继续利用，可能还要和具体医疗机构的具体情况相结合，再作出具体的改变。