为什么医生这么难当……

  职业精神如何才能养成?为什么培养一个医生这么难?为什么有人会说中国医生的职业精神不佳?这其中的不确定、艰难和心酸不是常人所能理解的……

  医生时刻面对的不确定性

  医学本身并不算是一门科学，只能说是有一定的科学性，它依赖于深厚的科学知识和科学技术。

  医学本质上是一种技艺：根据患者的诉说和体征，依靠自己的经验和科学知识，结合临床研究的结论，再加上诊断技术，进行推理，从而做出决策。

  医学发展到现在，还属于一门很年轻的学科。医生面对的每一名患者都不尽相同，充满了不确定性。即使诊断相同的患者，其临床表现也千差万别，对治疗的反应和临床结局难以预测。科学知识可以降低这种不确定性，但不能消除。

  医学培训让医生应对不确定性

  正因为如此，医学教育不仅包括死记硬背大量的已知知识，还需要长期的临床训练，目的就是能够使医生在不确定的环境中做好工作的准备，尤其是要掌握在纷繁复杂的临床信息中提取关键的有用资料，或在信息有矛盾以及信息极度缺乏的情况下迅速做出决策。

  尽管科技飞速发展，医学作为一种技艺，并没有发生变化。无论专家怎样阐述自己的诊疗思路，把他们记录在案，加以传授，这都不能传承下来。后人只能从中开拓思路，应用到偶尔遇到的几个相似的病例上，仅是降低了临床工作中的不确定性。

  医生应对不确定性是“只可意会的知识”

  这种技艺在克雷·舍基在《未来是湿的》一书中的描述是“只可意会的知识”，是储存于人脑之中、无法与拥有它的人分离的知识，包括能力、才干、信念等，这被称为“湿件”。

  而“思想(ideas)”，即“软件”，是编码化的、储存在人脑之外(如书籍、磁盘、录音录像带等)的知识。从这一方面考虑，配制再精良的计算机也不能代替优秀的临床医师。

  亚里士多德把这种技艺称为实践智慧(phronesis)，是把一般性原则(指南和知识)有效运用到一名具体患者身上的能力。医生需要对过去发生的事情予以回顾，并进行叙事性调查，而且把科学知识、临床技能、经验结合起来，掌握患者的特殊性，再采取最佳的治疗方案。这其实就是临床思维的本质，是从患者身上的蛛丝马迹识别出疾病的技能。

  临床上没有正确答案，医生比福尔摩斯更难当

  每一名医生都是一个福尔摩斯的说法并不言过其实。但比破案还要复杂的是，福尔摩斯以破案为终点，医生明确诊断疾病仅仅是治疗的起点，还要面对治疗效果的不确定性，若治疗效果不佳，还要进一步推敲是诊断有误还是治疗不对路。

  影响治疗的因素是如此复杂，如依从性、患者的其他并发疾病、药物过敏、副作用和经济问题等等。因此，我们传统上将医学教育分为基础医学和临床医学是有局限性的。成为优秀的临床医生远非通过考试这么简单，临床上没有正确答案。

  没能治愈疾病不算是失职，没能践行约定才是失职

  医学教育也应包括道德品性和精神上的潜移默化。在医学教育中，提供医学实践的伦理道德规范，包括选择能够代表患者利益、获得授权允许医生采取行动等等，是必不可少的内容。

  道德与医疗实践的不可分割性是从事医疗活动的立足点。没能治愈疾病不算是失职;而没能践行约定、未能照料患者、严重背离患者对医生的信任，这才是失职。

  医生的培养包括文化的吸收和自我塑造

  医学教育也应涉及人的方方面面，包括态度、价值观、情感、思想和习惯等等。但是，医生的价值观、态度和习惯并不能从书本和授课中学来，而是在人生路上形成的。医生的培养包括文化的吸收和自我塑造。

  临床研究则是土壤里生长起来的盛放鲜花

  医生有职责改善自己的知识体系，不仅应了解最新的医学进展，也包括体征、症状、诊断、预后和干预措施的有效性和可靠性的研究。如果说，临床经验是医学实践中各种规则的基础和土壤，而临床研究则是从这些土壤里生长起来的盛放的鲜花。

  医学知识的更新非常快。比如，美国急性心肌梗死指南在20年间就更新了6版。哈佛大学医学院院长Sydney Burwell曾说：“学生们往往觉得困惑：因为我告诉他们，在医学院所学的知识，其中有一半可能在10年后会被认为是错的，更糟糕的是，没有一个老师知道是哪一半错。”

  因此，毕业之后的医学再教育对于医疗而言格外地重要。阅读文献应作为医生的一项基本技能，而且现代社会是通过文献组织起来的，文献体现着社会组织的复杂性。如果医生不能参与写作文献，不能有效地阅读文献，他也就失去了上升通道。

  四层次教育成就合格临床医生

  总结起来，一名合格临床医生的培训应具备四个层次的教育。

  一是临床基础教育，也就是在医学院校内的在校教育，以学习医学基础学科(如解剖)和临床科学(如内外科等)的课本知识为主。

  二是一定程度的“师傅带徒弟式”的临床技能培训，在上级医生的指导下学习临床思维，主要是把课本上的知识活学活用，与具体的患者结合起来。

  三是因医学科学的发展很快，医生应具备从全球以及最新的文献中寻找最佳治疗方法的技能，即写作和阅读文献的能力;

  最后，要经过一定程度的医学伦理和人文教育培训。

  至少10年时间才能培养合格医生

  而且，必须经过一段时间在临床上的摸爬滚打，让这4个技能变得水乳交融，才能算一名合格的临床医生，如此算下来，至少10年时间才能培养出来合格的医生。

  最近20多年来，医学知识爆炸，医疗技术飞速发展，医疗制度和社会环境也有了巨大变化，社会和患者对医学和医生的要求也有相当大变化，用老办法来培养新医生显然有很大局限性。但中国的医学院教学内容陈旧，教学方法手段单一。医学院的课程表很多年没有变化，课本的内容大同小异。

  大医院没有起到培训的功能

  在临床技能培训方面，全国水平高的大医院病例资源丰富，专家云集，本应是培养住院医生的基地，而不是留人的地方。但我国的毕业生挤破头也要进大医院，直到退休也不愿意更换医院，使大医院的培训功能丧失。而且优秀的大医院较少，很多住院医师的培训条件达不到要求。

  英语差等于失去了与世界交流的机会

  当今世界上所有的重要的医学文献都是用英文写的。现在我国还有人在争论大学生学习英语的必要性，不明白医生的英语水平和诊疗水平的关系。实际上，英语差就等于失去了与世界交流的机会。可以说，由于语言和传播的问题，世界医学科技的每一次进步都使中国与世界又远了一步。

  我国医学人文课程有欠缺

  在医学生的课程里，医学伦理学和医学心理学形同虚设，内容空洞，上课几乎就是走过场，也从来没有进行过沟通技巧的培训，很多医患矛盾由此产生。门诊时间只有几分钟，如何在这极短的时间里达到最有效的沟通?

  在我国的基础教育中，文理分科过早，许多理工专业人员缺乏文史哲方面的知识和思维训练，医学专业人员也是如此。

  爱因斯坦曾说过，“让学生获得对各种价值的理解和感受是很重要的，他必须能真切地感受到美丽与道德的良善，否则他的专业知识只是使他更像一条受过良好训练的犬，而不是一个和谐发展的人。”