步雯：医生薪酬改革，学美国还是学台湾？

  历经10年，北京清华长庚医院终于落地。

  在“2014清华长庚医疗改革发展论坛”上，记者获悉，北京清华长庚医院将于10月底试营业，11月正式营业。这所台湾长庚医院创始人王永庆2004年捐赠的医院，在他去世6年后，终于向患者打开了大门。

  这代表着长庚的经营理念和管理模式在大陆落地。清华大学副秘书长、北京清华长庚医院总执行长王志华表示，“将在医疗卫生体制改革的大背景下，运用长庚捐建、长庚模式落地等良好时机，达到各项管理制度的突破创新”。

  即北京清华长庚医院将积极探索现代医院法人治理机制、医管分工合治的专业化运行模式、以Attending医师负责制为核心的医疗人事制度改革、PF医师费制度为核心的公立医院收入分配制度以及住院—专科医师培训一体化培养方式。

  “我们希望成为公立医院改革试点，为推进公立医院改革及良好发展贡献力量。”王志华说。

  在上个世纪70年代的台湾，长庚模式改变了台湾的“红包文化”，以“医师费”为核心的绩效管理制度起到了重要作用。在大陆，清华长庚医院也希望通过长庚模式的试水，探索公立医院内部管理模式。

  清华长庚将探路台湾医师费制 公立医院绩效管理改革升级
  上个世纪70年代，台湾医院不同科室、不同工作量的医生享有相同薪酬，致使“红包文化”盛行。

  在新医改的政策驱动下，绩效管理改革是公立医院改革的重要切入点。在医院层面，公立医院打破原有的“大锅饭”式事业单位薪酬制度，通过精细化、信息化的绩效管理，调动医务人员的工作积极性，提升医疗服务品质，提高医院运作效率。

  在政府层面，设立医院管理局等机构，对公立医院进行集中的量化绩效管理，成为引导公立医院改革方向的有力抓手。

  医师薪酬制：长庚模式or梅奥经验？

  ——医师费和“三不一先”医疗服务准则，改变了台湾的医疗生态。

  “医师费的基本精神是依医师投入、风险、技术程度决定医师费用”，北京清华长庚医院总执行长郭明和说，这意味着医生收入不再和药费、检查费挂钩。郭明和曾在台湾长庚纪念医院工作28年，1个月前来到清华长庚医院做高管。

  据介绍，上个世纪70年代，台湾医院的医师薪酬制度是“大锅饭”式的固定薪酬制，不同科室、不同工作量的医生都同酬，“红包文化”盛行，工作士气低落。医院的运营不佳，经常亏损，无法提高员工工资水平，造成恶性循环。

  台湾长庚医院作为私立非营利医院打破了这一局面，设计了医师费制度。即对不同的医疗项目根据投入、风险、技术难度设定不同绩效标准，在此基础上，根据收入积分、科内积分、年资积分三个方面对医生进行二次分配。此外，将执行者、开单者的医师费分开，医师为病人诊疗所开的处方、检查及手术等，如果不是亲自执行的一律不能提成或者分红，以免诱导滥用医疗资源或增加收费。

  医师费制度和长庚医院倡导的“不收红包”、“不收住院保证金”、“不收回扣”和“先诊疗后付费”的“三不一先”医疗服务行为准则，有效杜绝了“红包文化”，改变了台湾的医疗生态。

  优劳多得的医师费也调动了医生的积极性。“我们做绩效管理的目的是激励”，郭明和说，“这是绩效的钟形曲线，每一场竞赛里面有领头人，后面是零零散散的一群人。我们绩效的目的是把这个曲线往前推进，让大多数人跑到前面去”。

  清华长庚将探路台湾医师费制 公立医院绩效管理改革升级
  台湾长庚医院的非医师类人员薪资组成

  与之相对应，美国排名前三的梅奥诊所实行的却是医生固定工资制度。在工作5年后，医生的工资根据当时其他大的公立医院工资的一般水平来决定，工资不受病人数量、工作年限、级别的影响。

  美国梅奥医疗集团副主席Decker博士介绍，这是由梅奥“患者至上”的理念决定的。平均工资制使医生不必追求多看病人而加快看病人的速度，从而保证对每个患者实施最优质的服务。

  “梅奥主要通过文化传承来规范医生的行为，而我国目前最重要的杠杆是绩效管理来提高医院服务品质。”四川大学华西医院副院长程南生认为不能简单模仿梅奥的薪酬制度，而是要根据我国实际情况实行相应的激励制度。

  公立医院绩效管理升级

  ——精细化绩效管理提高医院运转效率。

  事实上，国内大型公立医院已经开始了绩效管理制度的改革和升级。其中，地处西南的华西医院成为第一批探路者。

  “每周主治医师门诊1天，30人次/天，全年约1200人次。每月独立完成骨科中小型手术不少于15台，每年不少于150台……”这是华西医院骨科第九级主治医生的岗位说明书中的量化考核指标。自2005年起，华西医院便开始进行人事制度改革，在学习长庚模式后进行了本土化改进。

  “我们没有照搬长庚医师费制度，而是设置了岗位制度，体现医疗和教学整体情况”，华西医院院长助理程永忠说，“首先建立了五大系列：医疗、教学、科研、行政、后勤保障。然后分为核心层、骨干层、基本层三层。最后细分为若干级岗位，医生分为12级，护理分为23级，行政后勤分为35级，每一级都有非常明确的任职资格、准入条件、职责以及量化的考核标准”。

  绩效管理，一方面是限定医生工作的最低标准，另一方面则是通过精确测量医生工作难度和强度，设立奖惩制度，多劳多得、优劳多得。

  对于每台手术的评价，华西医院引进了哈佛大学研究的RBRVS系数来进行测算。RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）从1992年起作为美国专科医师的付费标准，通过比较医生服务中投入的各类资源成本的高低来计算每次服务的相对值，在手术上主要体现为手术难度的高低。

  程永忠认为，这个制度客观解决医生劳动风险价值的问题。物价收费水平很难体现医生的劳动价值，现行的物价收费标准常见病、多发病的手术反而比较高，对于真正复杂的手术，物价体现不出差别。

  由于激励机制到位，医生工作积极性迸发，床位紧缺，华西医院开始推行日间手术、周末手术。改革后一个手术间每月可以做100-120台、一年1500台手术，大大超出国际平均标准的每年800台。对于超额工作的部分，华西医院提高绩效系数进行鼓励。

  RBRVS适用于对于外科医生的考核，对于内科医生，华西医院采用了DRGs指标，根据病人的疾病严重程度等指标付费。“这里的难点是，在病人的诊疗过程里面，怎么通过病历首页合规、正确地体现病人病情的变化和资源消耗。”程永忠说，华西医院通过1年的时间训练医生对病历首页进行编码，有的科编码准确率已经达到100%。

  从监管医生到监管医院

  ——绩效考核是政府管理部门监管医院的重要抓手。

  绩效管理不仅是医院对其内部管理、治理的关注点，更是政府管理部门监管医院的重要抓手。

  清华长庚医院将是北京市医院管理局管理的第22所公立医院。北京市医院管理局成立于2011年7月，代表北京市政府监管21家市属医院，占全市三级医院的1/3，医疗服务量占全市41%左右。

  “绩效管理指标体系设计的方向是公立医院的公益性发展方向。”北京市医院管理局副局长吕一平说，“在发展方式上要由规模扩张性向质量效益性转变，弱化总服务量指标，突出服务效率”。

  体现在指标设计上，不在考核医院的收入和规模，而是考核社会评价、内部管理、运行效率和发展实力四个维度，在百分制考核中，患者满意度占了10分，是整个绩效考核过程最高的一个单向分值。

  “经过几年的绩效考核，患者的总体费用有所下降，医疗效率提高了，患者满意度也提高了。”吕一平介绍，与北京市全市三级医院相比，市属21家医院的门诊次均收入增幅低3.98%、住院例均费用低4.84%、药占比低4.03%。从2013到2014年，平均住院日缩减了一天，就是在没有增加床位、职工的情况下，多出了一家大型三甲医院的服务量。

  患者满意度评价交由第三方机构进行考核，根据今年的考核结果，门诊患者不满意的问题集中于卫生间干净程度、就诊等候时间和投诉途径告知，住院患者不满意的问题为出入院手续、病房环境、配餐服务等项目。医院管理局在绩效考核后发现的问题，会和医院沟通，帮助医院进行整改。

  此外，考核指标中还有：引导医院控制成本，关注医院投入产出比。吕一平说，现在完全不考核医院的整体收入，不再盲目购置设备，而是关注成本控制和效益。

  在绩效考核的基础上，奖惩分明。考核档次分为A、B、C、D，如果连续2年评为D档，院长和书记就要换人。考核结果与医院绩效奖励相结合，年度绩效奖励总经费每年基本上3.9亿，来自财政拨款，按照考核的分值发放给各个医院，再由各个医院发放给各个职工。

  除了北京医管局，上海申康公立医院管理中心作为最早成立的“医疗国资委”，也进行了对医院绩效考核的尝试。

  成立于2005年的上海申康公立医院管理中心和北京市医院管理局的职能类似，对上海市属公立医院进行监管，它的绩效评价框架分社会满意、管理有效、资产运营、发展持续、职工满意五个维度，也将公众对医疗服务的满意状况作为最重要的指标。

  政府主管部门的绩效考核指标和医院内部对科室、人员的绩效考核指标挂钩。上海交通大学医学院附属瑞金医院院长朱正纲认为，“如果把这些考核指标、权重分配好，长期在公立医院落实的话，对加强医院内部的改革会起到非常积极的作用”。

  但是他指出，同一地区、同一层次医院属于不同监管系统，考核指标不同。比如上海的医院分属上海申康、复旦大学和军队，申康对所属医院提出具体考核要求，而不在考核范围内的医院收费标准可以提高，分配自主权较大，造成不同管理体制下的医院差距越来越大。

  “在国家层面，应该对公立医院的绩效考核制定统一标准，比如用手术类型、平均费用、药占比等指标衡量医院管理质量”，朱正纲说，“军队、地方、直属高校和非直属高校不同系统之间不同的考核方法，会引起社会的不理解和医务人员之间的矛盾，也不利于改革措施的长期开展”。