丙肝是不是真的等不起

  《寻药》以一个“等不起”的丙肝病毒感染（丙肝）患者的故事开头，说明了丙肝在全球和在中国的危害。从这些数字中，丙肝的确够吓人的。

  文章先引用世界卫生组织（WHO）发给作者的内部邮件数据，全球有超过1.85亿丙肝患者，每年会造成35万人死亡。在中国，估计有800万人感染了丙肝病毒（注：是慢性丙肝病毒携带吗？），其中250万患者需要治疗。大多数丙肝患者并不知道自己已经感染了丙肝。

  后面接着说，中国官方尚未公布国内丙肝患者的数量。但引用了北京大学人民医院丙肝研究所所长魏来教授2014年12月26日的谈话，魏来教授说，根据不同研究者的报告综合判断，中国的丙肝感染率为1%～1.2%。若据此推算，中国有约1500万丙肝患者。

  好，先从这个数字说说丙肝的流行情况和关于丙肝的几个概念。

  疾病的危害在于宣传的角度

  先看看丙肝的流行状况。

  官方网站上的数字显示(2014年4月)，全球1.3～1.5亿人有慢性丙肝感染，每年有35～50万人死于丙肝相关疾病。

  美国疾病预防控制中心（CDC）2014年的“丙肝检测、管理和治疗指南”中显示，2006年的抽样调查结果显示美国估计有270～390万慢性丙肝感染者，45%-85%的人并不知道自己的丙肝感染状况。

  我国丙肝的流行情况这些年来变化较大。如根据2008年一组流行病学调查结果显示，我国有近4000万名丙肝病毒感染者，平均感染率为3.2%，也就是说每30个中国人中便有1人感染丙肝。30比1，这个比例已经远远超出了我们所有人的想象。

  年1月24日，旨在规范慢性丙型肝炎临床应答指导治疗（responsedguidedtherapy，RGT）策略的“PLUS肝动无限---丙肝RGT规范化诊疗到临床实践项目”在北京王府井希尔顿酒店召开了启动会。在报道中显示，我国HCV感染率为0.43%，较之前的3.2%有显著降低，但是总体感染人数仍可达到1000万。姑且不论后面这1000万时如何计算出来的和用意何在，因为用13亿乘以0.43%，距离1000万差距不小。

  我国国家卫计委官方网站公布的“2013年度全国法定传染病疫情情况”中，2013年全国报告丙肝病例20余万例，较2012年增长0.26%，其中死亡153例。

  看着这些数字，作为医生，我都不知道应该相信谁。

  在百度上随便搜索关于丙肝的词，就会发现许多打着“肝病治疗中心”的医院和网站，引用的仍然是2008年的数字，而且大量使用丙肝“死亡率”（注：姑且不说它常识错误）逐年增加，远远比乙肝危害大等等字样。

  真的是站在患者角度感同身受？

  但是无论怎样的发病率还是感染率，对患者个体而言，是实实在在的感染了病毒。即便站在他们的角度，感同身受，如果出发点不同，造成的结局也会不同。

  比如说，你跟他（或她）讲，丙肝大部分都会转为慢性，与慢性乙肝比起来，肝硬化率高，肝癌率高。那么，他（或她）想方设法也会去治疗，即使砸锅卖铁也会在所不惜。如果你还把治疗效果高达90%以上的药物当个诱饵一样给他（或她）高高的悬在眼前，但凡有经济能力的跑到美国或香港也会把药用上，而那些无力支付药费的，只能和记者一样哀叹，等不起了。

  但是，如果你跟他（或她）说，丙肝虽然号称“温柔的杀手”，但进展十分缓慢，许多人活到预期寿命，也并非死于丙肝相关疾病。为了防止丙肝的炎症活动和纤维化，要坚持健康的生活方式，定期检测，到需要治疗的时候再治疗。或许，患者的心情会是另外一个样子。

  几个概念：丙肝感染者和慢性丙肝患者

  很多年前，人们描述乙型肝病毒肝炎（简称乙肝）时，常常会用一个词来吓唬人，即乙肝感染者，按照常规的说法，中国乙肝病毒感染率曾高达一半以上，乙肝病毒感染未必都是慢性乙肝病毒携带，更别说是慢性乙型肝炎患者了。

  丙肝也有类似的情况。一些概念的误解误传导致了人们对丙肝的害怕，因为害怕，才有非治不可的愿望。

  其中最为重要的是“丙肝病毒（HCV）感染者”概念。通常来说，丙肝病毒感染者包括了三种情况。第一种是慢性丙肝病毒感染者，即病毒在体内长期存在，感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染。第二种为急性丙肝病毒（HCV）感染者，即丙肝病毒第一次侵入人体造成的感染，很多可以自行清除病毒，但和乙肝病毒比起来，HCV的慢性化率要高得多，约为50％～85％。这也是急性HCV感染也建议抗病毒治疗的原因。第三种是单纯的丙肝抗体阳性。这种情况，只能说明曾经感染过丙肝病毒，而且不归入慢性丙肝患者。如果在报道中对此概念不加以区分，丙肝病毒感染者数量便会远远超过实际数字。

  临床上，丙肝的诊断主要应依靠病毒学指标。包括丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）和抗体。丙肝病毒核糖核酸可用于丙肝病毒感染的早期诊断，也用于抗病毒治疗疗效评价。如果体检丙肝病毒抗体（HCV抗体）阳性，需要加做HCVRNA检测。只有HCVRNA阳性才能确定人体内存在丙肝病毒。但是需要注意的是，对有高危行为的人，第一次检查丙肝抗体如果阴性，却不能确定没有感染。因为丙肝抗体常出现在感染后2～6个月，不能作为早期诊断方法。需要隔一段时间再做检查，甚至需要检查HCVRNA来确定。

  慢性丙肝必须要抗病毒治疗吗？

  明确了丙肝感染状态的诊断，接下来便是如果治疗。

  如果单纯从治疗角度看，抗病毒治疗无疑是最为有效的治疗方法。抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制件内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。

  近几年，随着新型口服抗丙肝病毒药物问世，2014年WHO的丙肝管理指南宣称丙肝可以治愈。这无疑给丙肝患者带来巨大希望。但是对中国患者来说，新药要想进入中国市场，还需要一段时间。如果可以违反正常的程序给予新药特权，估计药厂也不会答应。因此，现阶段，国内仍然要以干扰素联合利巴韦林作为唯一的选择。

  但是，是不是每个慢性丙肝感染者都需要治疗呢？

  对急性HCV感染，推荐抗病毒治疗，因为慢性化率高，应该没有问题。

  而对慢性丙肝感染，何时开始治疗，看看美国、欧洲的做法。

  美国2014年的“丙肝检测、管理和治疗指南”建议在抗病毒前，要做肝纤维化评估。可以采取无创检查或肝组织活检。如果纤维化分级大于或等于MetavirF2，需要优先考虑治疗，如果为晚期纤维化(MetavirF3)或代偿期肝硬化(MetavirF4)，则需要立即开始治疗。由此看出，并非只要发现HCV感染，就必须开始治疗。

  年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南推荐意见：有严重肝脏纤维化(METAVIR评分为F3-F4)或者有HCV相关肝外表现(有临床表现的冷球蛋白血症或者HCV免疫复合物性肾病)者，有最迫切的治疗需求，应立即治疗；METAVIR评分为F2的中度纤维化患者也需要立即治疗；而对于无或轻度纤维化(METAVIR评分为F0～F1)者，可在综合评估患者年龄、感染时间长短、疾病进展风险及有无合并其他感染(如HIV)等因素，择期或立即治疗。在监测阶段，必须定期评估、一旦发现疾病进展的证据必须立即开始治疗。

  韩国肝病学会2014年的治疗推荐意见：所有没有禁忌证的丙型肝炎患者都可考虑抗病毒治疗。显著肝纤维化（≥Ｆ２）或肝纤维化进展快的患者应尽快开始治疗。如果轻度肝纤维化，考虑患者的年龄、治疗意愿、或新药的展望，可以延缓治疗。

  从上面几个国家和地区的丙肝抗病毒治疗推荐意见可以看出，抗病毒前需要评估肝脏纤维化程度。对轻微纤维化的丙肝患者，可以延缓治疗。

  而国内通行的建议是，任何一个慢性丙肝患者，只要条件许可，均应抗病毒治疗。这里的条件是指，肝功能并非失代偿期肝硬化，可以耐受干扰素、利巴韦林的不良反应，有支付能力等。

  大规模治疗，损大于益

  关于丙肝的抗病毒治疗，近期“公共卫生学术热点追踪”的一篇题为“BMJ：专家警告扩大HCV筛查可能弊大于利”的文章，多少会给吵嚷着非得要抗病毒治疗的人们一个善意的提醒。

  下面引述原文：

  近年来，丙型肝炎治疗领域取得了突破性进展，一系列直接抗病毒药物的问世，使丙型肝炎治愈看到了希望。很多组织机构建议扩大丙型肝炎筛查范围，但是2015年1月13日，乔治城大学医学院家庭医学系副教授KennethW.Lin医生及其同事在《BMJ》上发出警告，在获得更多关于风险—获益比和抗病毒治疗长期临床获益的证据之前，医生应该抵制大规模HCV筛查。

  “对1945年至1965年间出生的所有人群开展HCV筛查的建议基于两个未经证实的假设：通过筛查检出的HCV患者接受治疗的获益将大于风险，在新疗法试验中观察到的3或6个月的替代结局（病毒抑制）会转化为降低肝脏疾病发病率和死亡率的长期获益。”KennethW.Lin医生说。

  和他的同事认为，由于80％至85％的HCV感染者从未出现症状，并且死于非肝脏疾病。这样的患者接受抗HCV治疗带来的危害可能会超过少数（<0.6％）终末期肝病患者的治疗获益。

  他们还表示，一些研究显示，HCV感染后的前30年进展为终末期肝病的风险较低，但是超过30年的风险数据有限。HCV进展的可能性受到静脉注射毒品、酗酒、肥胖或脂肪变性、年龄较大、遗传因素和合并感染HIV的影响，所以“通过非药物干预措施预防肝脏并发症有一定可能性。”

  新的药物被认为安全性、耐受性更好，但是它们仍可能会引起一些致残或致死的严重不良事件。如蛋白酶抑制剂可引起严重贫血、皮疹和Stevens-Johnson综合征。根据FDA的数据，“1年以上的telaprevir（Incivek，Vertex制药公司）治疗出现最大数量的上报的严重且致死皮肤不良事件。”

  最后还是回到《寻药》一文。文中说，这是一个事关800万生命与公共政策的悖论。这些口服新药不能进入中国市场，在作者眼里，好像这中间谁有过错或责任一样。

  文中还提到400元的特需挂号费，姑且不论400医院的挂号费是不是一般人群所能承担的。文中称，香港专家廖家杰能够帮助病人拿到一类国内还没有上市的新药。我想，要是免费该多好，能通过廖教授的这个基金会拿到印度那个价位的药（美国价格的1%）也行啊。

  文中还告诉人们的另一个事实，化名为“闫中”的那位丙肝患者患病已经29年了。从某个意义上讲，不正是表明丙肝的进展缓慢吗？

  无独与偶，最近一个关于丙肝的会议通知，是关于第二届中国国际丙肝论坛的大会，将于2015年2月7-8日在香港洲际酒店召开，大会主题为“新DAA时代慢性丙型肝炎华人患者的临床管理”。通知称有超过40位国内外的顶级肝病专家聚首香港，交流丙型肝炎最新的基础和临床研究结果，同时特别针对华人患者的临床管理讨论。但愿这次大会像会议招聘广告说的那样，让临床医生获得最新的丙肝管理信息，真正增强我国对丙肝患者的治疗质量以及科研水平。

  小知识：

  感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2％～4％；中年因输血感染者为20％～30％；一般人群为10％～15％。

  相关的原发性肝癌发生率在感染30年后为1％～3％，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，年发生率为1％～7％。

  长效干扰素联合利巴韦林治疗48周，持续府毒学应答(SVR)率54％～56％。费用5-7万人民币不等。

  而普通干扰素联合利巴韦林治疗48周的SVR率为44%～47%。费用1-2万人民币不等。

  基因1型治疗效果低于非基因1型。

  施贵宝生产的Daclatasvir加Asunaprevir，治疗基因1型患者，有效率是80%-85%。目前在日本的售价折合人民币15.6万元

  吉利德生产的Sofosbuvir加Ledipasvir，对基因1型的有效率是90%-95%。售价9.4万美元。

  艾伯维公司的ViekiraPak（IBT450，IBT267加IBT333）加利巴韦林，有效率为90%-95%。售价8万多美元。

  吉利德生产的Sovaldi（即Sofosbuvir，音译索菲布韦）在美国的售价是84000美元/疗程（1000美元/片），折合人民币近60万元。