美国医生如何治疗住院病人？

两年前，家人因呼吸困难被送至全国排名前五十的医院急诊室，发现有非ST增高的心梗，同时并发有肺炎和心衰。当时家人被决定收入呼吸内科，然后由心内科医生来会诊，但主要治疗重点是肺炎。住院期间，家人的心率曾一度降到三十几。虽然明白心率过缓多半是来自于心脏的原因，但我还是提出能否做进一步的鉴别诊断，比如排除内分泌系统失调，查一下甲状腺功能等等，家人的主治医生听到我的建议，先是一愣，后来说他们呼吸科一般不作此类检查，这应是内分泌科的事情。另外家人也被发现有低钠血征，仅120多，他当时有用利尿剂（可造成药物性低纳），同时伴有心衰（可造成高容量性低钠）和肺炎（可造成SIADH引起的低钠）。但呼吸内科未做任何进一步的诊断，就给了少量的生理盐水，在钠升至126后就未再做任何治疗了。最后家人的各方面症状在心脏放了支架后逐步得到缓解，但这已是在呼吸内科住了一个月以后的事情了。

因为这个住院体验，我就想和国人介绍一下美国的医院医学科（hospital medicine）和医院医生（hospitalist），看看美国医院是怎样治疗和管理这样的病人的。

医院医生，顾名思义，就是在医院工作的医生。他们和其他全科或者专科的医生的最大区别就是他们不会有门诊的工作，他们只负责治疗因为慢性疾病急性发作或不明原因的重症病情而入院的病人。他们一般七天值班， 七天休息 （7 days on, 7 days off）。 和国内的医院大不一样的是美国的医院和门诊通常是分开的，虽然门诊也可能就开在医院的步行范围之内。美国的病人绝大多数都有自己的家庭医生，所以在美国，大部分的医疗都是在诊所单独完成的，和医院没有什么关系。换句话说，非有急病或者重病，美国的病人也许一辈子都不用踏入医院的门槛。而医院主要是用来收住危重病人的，或者说诊所的病人如果治不好了，需要作更全面的检查和治疗，他们就必须住到医院里来。当然医院也承担大部分需要外科或妇科手术的病人的治疗。需要手术的病人一般也有两种接受手术的途径。 一种是在独立于医院的手术中心（outpatient surgery center）进行的，另一种是在医院的手术室进行的。医院的病人来源通常有几个途径，一个是从医院的急诊室收的，另一个是从医生的诊所（有独立的诊所和合股的连锁诊所）转过来的，再有其它的途径就是从短，长程康复中心（或称养老院）转过来的。医院医生，基本上负责所有专科病人的出入院，所以他们在某种程度上可以说是医院里的定海神针，对医院的各个科都有着举足轻重的作用。

通常意义上的医院医生，指的是大内科的医院医生。虽然这个定义已经在最近几年有了很大程度的扩展，比如外科，妇产科，小儿科，神经内科， 甚至骨科等等都有了它们自己的专科医院医生。而大内科的医院医生主要由接受过内科住院医生培训的医生来担任，当然少数的也会由受过其它医学训练比如说家庭全科， 外科等等的医生来担任。内科住院医生的培训历时三年。?年有几个月就是在医院主治医生手下轮转，学习如何做医院医生。同时每年也会有至少一到二个月在CCU和MICU的训练，三年的严格训练下来，他们对处理急性病状，甚至心肺衰竭等等都能够做到得心应手。另外在那三年的训练中，每年都会有内科各专科的轮转，包括心内，呼吸科，胃肠道科，肾科，内分泌科，肿瘤科，风湿科，传染病等科的轮转，培训结束后，医院医生对心梗，心衰，肺炎，肺气肿，哮喘，胃肠道出血，电解质失衡，肾衰，肾炎，肿瘤的诊断，初级的治疗和并发症的管理，糖尿病的胴症酸中毒，高甲状腺风暴，全身各器官的感染等等都能处理到位，这里我只是列举了众多疾病的一小部分。有的医院医生培训单位还会接受器官移植病人的急性疾病的管理。更广泛的培训还包括皮肤科和神内科，养老院的轮转，这样一来，医院医生对皮疹与内脏器官的疾病也有一定的了解。对神内熟悉的眩晕，头痛和中风，医院医生一般也都能开始初步的诊治。而养老院的轮转让医院医生对老年病人的用药和剂量有更多的考量，以保障老年病人用药的安全。这种训练让医院医生通常只有在疑难病症，或需要专科操作如心血管造影，胃/肠镜，支气管镜时才需要请专科医生的介入，这样一方面给专科医生节约时间，能让他们更好地钻研自己的专业，也帮助病人节省了时间与金钱。

医院医生和外科也有很好的互动。外科病人如被收住入外科，也可以通过内科会诊（Medicine consult）的方式让医院医生帮助外科医生做病人术前心，肺，肝功能的评估，还可以帮助外科医生做病人围手术期的各种慢性病的管理，从而减少围手术期的并发症。甚至在很多情况下，那些有多器官疾病的病人因为外科疾病而入院时，也会直接被收到医院医生手下，而外科医生只负责手术以及与手术相关的治疗。在美国的很多医院，比如脑出血，骨折，甚至外伤的病人来到急诊室被决定收住院后，都是由医院医生来做入院的初步治疗，然后再请相关的专科医生来做专科的治疗和处理。

我永远记得一个病例：一个四十多岁的乳腺癌病人因车祸造成颅内出血收入神外，做了开颅手术，但因病人一直不能完全脱氧，神外请我们（医院医生）去会诊以查明其原因。当时我首先想到的是病人有可能并发肺栓塞。因为病人刚刚做完手术，同时有癌症病史，但护士报告给我们说病人最近一两天的反应比以前有所减慢，于是我们决定给病人再做头颅影像，结果发现病人脑干处有新的微量出血点。当晚，病人重新进入手术室，经过手术及其后的几天康复后，最后健康出院了。我特别为这个病例自豪是因为医院医生帮助神外医生发现了本应属于他们领域的疾病。

最后再回到我家人的病例： 如果他在美国，因呼吸困难去到急诊室，急诊科医生会先请心内科医生会诊，然后看病人是否需要即刻送入心导管室做心血管造影。如心内科医生决定不需或不能即刻做造影，同时病人也不符合进CCU的指征， 那么他就会被医院医生收入院。医院医生会与心内医生商量，决定给病人上什么样的心梗，心衰的药，同时还会用抗生素治疗肺炎。当病人被发现有心动过缓时，医院医生会看病人是否有心缓引起的症状，来决定是否需要用药或作体外起搏。如需如此治疗，则病人会被立即转送CCU, 如病人无症状，则也可以考虑做更多鉴别诊断的检查包括甲状腺功能等等，而不需要请内分泌科医生来会诊。而对低血钠征，医院医生会根据病人的用药，体重及血，尿钠与渗透压的比例找出血钠低的原因，而做更科学的治疗，并不需要请肾内科医生来会诊。美国医院医生因为有多年的多学科的综合培训，他们可以独立地处理好病人的多器官，多系统的疾病，从而节省了病人的住院时间和金钱，也能帮助病人更快地恢复。

在美国，医院医学科也是一个新生事物。起始于九十年代中后期，但因为这样的一个新的医学学科带给了病人，医院极大的便利，近年来变得越来越蓬勃。现在在美国，可以说没有哪一家医院没有医院医生的存在。虽然也还有很少数医院有医院医生和传统家庭医生的并存，但大的趋势是医院医生将成为医院管理和治疗病人的主力军，因为家庭医生在时间和精力上都很难兼顾诊所和医院，在治疗疑难杂症的经验方面也难及医院医生。

美国医院医生协会最新的调查显示，医院医生专业是美国医疗系统发展最快的一个医学专业。2015年从业的医生人数已经有44000多，近20年来的美国医学临床经验证明，医院医生对减少医院住院病人的住院天数，降低医院的总体医疗费用，减少病人出院后的再重复住院率和增加病人的满意度反面都作出了很大的贡献。

希望这篇小文有抛砖引玉的作用，能引起国内医疗界对美国的医院医生有更多了解的兴趣，这样除了考虑在门诊部开展全科医学项目的同时，也可探索在住院部引进医院医学，从而让医院医生给病人和医院都带来更多的好处。