说说国内医学顶层架构的缺陷

  今年对我来说很特别，八月初专业学会来函邀请任职某委员会的组委，上星期首次参加月会，说实话突然发现已经登堂入室，进入专业的顶层，颇有一览众山的感觉。
  讨论的议题是将本专业领域的各种疾病厘清分类，说来简单而实际上极为复杂，牵涉到各种最新研究进展，一个议题的辩论可以写一篇长篇的综述，回头看专业权威教科书似乎成了小学教材。这种专业骨架对上将成为立法机构及联邦医保，及各大保险公司的依据，对下将成为临床及基础研究，如诊断及药物开发的方向。行家伸伸手就知有没有，主委问到我的感受，只能谦卑的说一声，首次与会只是旁听，以后会努力赶上。这里没有SCI文章，看到国内最近被Springer撤掉多篇假论文，这种顶层上的差距是无法度量的。
  最近我的多年不见的留美同学来访，他是北医的，任职于一家生物技术公司，说到国内的医疗，只能叹一声气，作为极度专业化的职业，其实是和餐饮宾馆业一个档次的服务业。建国初，许多医疗专业被阉割成三年大专，速成技能人才成为现在的栋梁顶层，其学识素养见识都是有缺陷的。而海归具有国际一流水平的多是生命科学方面的人才，和临床医学是八杆子打不着的。
  国内医疗专业水平参差不齐，即便在三甲这个层面也是很常见的的。不用说媒介暴露的一些病案，如某年轻的职业女性白领过劳不治，捐精博士的死亡。曾经给国内某大腕做过咨询，查过一些文献，国内的文献都是治疗了多少，而从不知道在什么样的情况下需要治疗，而梅奥诊所的一篇文章做过全面的研究，说实话这种疾病在绝大部分状况下是不需要治疗的，只有在罕见的情况下才需要紧急治疗。也就是说国内发的这么多文章实际反映国内的过度医疗有多严重。另外家人也常谈到国内过度医疗的惨烈，有孩子骨折后被手术，化费了无数钱财忍受无尽痛苦，最后落得个终身残废的。。。
  国内的医疗体系其实非常封闭，由外行行政主导的改革注定要失败，而整个体系各方位各个层面的缺陷，注定这将是一个失败的系统，而任何一方面的改革都将触动得罪一大批人。医学不同于数学物理，是需要相当的经历积累的，看到科网置顶的一篇博文，以在训人员访问学习的新鲜经历，加一些美国方面的规范文件，及国际顶级专家做一个讲座，是不可能改变教育训练系统的，这需要顶层的反思，眼光和见识，这也是国内最缺乏的。
  美国当年也落后于欧洲，但其顶层人物具有卓越的学养见识，能看到自身的缺陷和欧洲体系的不足，对整个系统进行改革而最终能超越欧洲。而国内处于这种位置的权威人物都是外行，说得难听点连这边看大门的都不如。。。。
  我们这些人都是三界以外的，由于出生于国内，才会对国内的医学体系更为关心，以下是一位哥们的观察和思考，他来自于川医，我们其实都有类似的想法，国内的同行其实很难交流，在科网，俺曾经见到一个病例，给那位博主私下发去我的看法及相关资料后，从此便断绝了联系。在您扔板砖之前，能够反思一下，这篇文章的用意也就达到了。
  医闹及若干病例
  国内医闹，越来越频繁，越来越暴力。从我所看到的报道，似乎都是患者/家属无理取闹。
  2月21日，一男子酒后服农药，被送到河南商丘市睢县中医院，抢救无效死亡。死者家属认为医生措施不当，当天辱骂、殴打医生。第二天，死者家属在医院门口摆放花圈、拉起横幅。
  3月4日，潮州中心医院消化内科收治一名急性酒精中毒患者，下半夜病人死亡。5日中午家属纠集了100多人，押着4日晚的值班医生在医院内游行。
  5月21日，一患儿被带到河南省漯河市中心医院就诊，诊断为脑炎。5月22日患儿病情突然加重，死亡。家属将患儿尸体放到医生办公室桌上，并且堵塞医院大门。5月23日将一名见习医生堵住办公室3小时。
  6月24日，一患儿被家属带到重庆医科大学附属儿童医院门诊部，要求住院。当事医生认为，患儿没有入院指征，建议去门诊输液。双方发生争论、冲突，最终致一名医生被打。
  7月15日上午，广东惠州龙门县人民医院，一患者闯入住院部，要求正在查房的医生给他看病。医生回答：“查完房帮你看”。患者突然抽出菜刀砍去，砍断医生右手拇指食指，并砍伤左肩左腿。
  国内医生们的愤怒，可想而知。
  2015年6月16日，浙江苍南县龙港医院急诊科，一病人“急性心肌梗死”死亡，医生被打。第二日，医院几百名医务人员下班时间来到医院，一起穿上白大褂，高呼拒绝医闹。
  重庆医大附属儿童医院几十名医护人员，在门诊楼门口打出横幅，呼吁维护医生尊严。事发后，医闹家属带患儿到其它医院就诊，第三军医大学大坪医院，西南医院拒收。儿童医院的领导们派专车陪同去患儿去礼嘉分院医治，可是礼嘉分院麻醉科拒绝麻醉。
  微信里黑色幽默段子不少。一个段子描述，无论医生怎么说怎么作，病人/家属都有理由指责。一个段子讲到医学院降低录取分数，以后只有痞子流氓对付病人/家属。
  一个卡通描述学医的辛苦。网上不少录像描述医生工作如何繁重。
  侮辱伤害医务人员，毫无疑问不能容忍。在国外，打人者很可能被逮捕、被审判。医务人员的委屈，愤怒可以理解。但是，总感到很多医生的反应，缺了点什么。
  医闹的原因很多，社会风气暴戾是原因之一。医疗是与人接触最多的职业。对医务人员的不尊重，反映了整个社会人与人之间的不尊重。被伤害的医生大多是无辜的，不少甚至是尽职的好医生。
  拉美社2013年报道，《中国青年报》调查了25.2万人， 66.8%的患者对医生的诊断和治疗都不信任。http://china.cankaoxiaoxi.com/2013/1114/301940.shtml
  为什么大多数患者不信任医生？
  谈谈我所知道的国内几个病例。
  病例1：病人男，近60岁。因臀部脓肿，收入乐山红十字会医院作脓肿切开引流术。术后连续3天早晨查空腹血糖，9.5，7.0，6.2。找内科会诊，病人没有再作任何检查，即诊断为糖尿病。转入内科，开始注射胰岛素。注射胰岛素后，病人频繁发作低血糖。内科医生要求病人终身注射胰岛素。
  我让病人停止注射胰岛素，查餐后两小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c)。餐后两小时血糖是6.9， HbA1c是6.39，都没有达到糖尿病诊断标准。
  病人出院后，锻炼身体，控制饮食。一个月后查空腹血糖， 8-9 左右。开始服用Metformin, 250 mg每天两次。以后增加到500 mg 每天两次。至今空腹血糖7-8左右，HbA1c 6.0-6.2。
  不是所有高血糖都是糖尿病。术后血糖高一点，是正常生理现象。
  2. 这个病人最多就是有轻微的II型糖尿病。其治疗首先是改善生活方式。不行则加上Metformin。以后再加上第二个口服降糖药如 Gliclazide。10-20年后，口服药物不再有效，开始用胰岛素。
  病例2：病人男，79 岁，东北人。邻居家起火，病人吸入浓烟（？），咳嗽、呼吸困难。被消防队员送入当地县医院。入院时神志清楚。体检无明显异常。病人12年前因胃癌作了全胃切除。入院前8-9个月，脂肪多一点的食物会引起腹泻。
  入院后最初两周病情稳定，两周后突然恶化，以后每况愈下。
  双手颤抖，精神萎靡，食欲下降。精神科医生会诊，开始服用抗抑郁药帕罗西汀(Paroxetin)。
  病人突然发烧，呼吸困难，浅昏迷。CT 诊断肺炎。用抗菌素头孢西汀，环丙沙星后，症状缓解。痰培养提示真菌孢子，使用大扶康。
  病人中性粒细胞比例高（75%以上，白细胞粒细胞计数正常）, 医生认为感染没有控制，一直使用不同的抗菌素：以亚胺培南/昔西他汀3天，头孢他定，利奈唑胺。
  与此同时，还给病人静脉滴注丙种球蛋白、卡文（Totalparenteral nutrition TPN)、不少中药注射剂、小牛血、球蛋白和血浆。
  在ICU住了3个星期，病人腹泻，进食少，严重营养不良，恶病质，虚弱无力，时时意识模糊。当地医生束手无策。病人儿子在华夏文摘呼救。
  华夏文摘几个医生建议停掉抗菌素，停掉血液制品及中药注射液。尝试各种办法加强营养。
  病人病情逐渐稳定，进食好转。准备出院。
  1.病人没有呼吸道烧伤的症状体征。这种病人，最多就在医院观察一晚，没有异常，第二天就出院。住院导致医源性感染，差点丢掉性命。
  2. 老年病人在医院里，常常糊涂，情绪低落。治疗是尽可能消除诱因，例如早日出院，改善小环境，例如鼓励亲属来访，周围悬挂一些熟悉的东西。抗抑郁药物，可能使病人意识更糊涂。
  3. 医生盯着粒细胞比例，认为比例高就是是感染没有控制，不断使用各种昂贵的抗菌素。是否感染，要根据症状，体征，及其它指标综合判断。
  4. 大量的中药注射液，血液制品，有害无益。国内一大怪，动辄就上血浆、小牛血浆、球蛋白、白蛋白。至于静脉输液吊盐水，更象是喝白开水一样普及轻易。
  5. 这个病人到后来，营养是关键。当地的医生好像认识不到。而把注意力放在粒细胞比例上。
  病例3：患者女性，40左右。一日感到头晕。到眉山医院看病，查血压 134。第二天查空腹尿常规，尿中维生素C, 尿真菌，滴虫。肝功肾功，全套血脂蛋白，血清抗链球菌溶血素。
  结果都正常，只是尿蛋白少量。此后，往返于眉山、成都华西医大和成都中医院、乐山市医院。
  40天，查尿常规6次（华西3次），再次查尿真菌，滴虫。其中尿隐血从阴性到5+，到2+，到阴性。尿蛋白少量到阴性，到0.75， 0.25。
  24小时尿蛋白0.34 克。
  华西医大作肾脏超声波，结果正常。
  查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA)抗体、抗RNP抗体、抗SN抗体、抗ssa抗体、抗ssb抗体、抗scl-70抗体、抗jo-1抗体、抗rib抗体, 结果阴性。
  在成都中医院时，血压140，医生要病人服降压药。
  上述医院最终诊断是什么不清楚。开了一大堆药。
  华西医大：金水宝、阿魏酸哌嗪和胰激肽原酶肠溶片。
  成都中医学院：坎地沙坦和黄葵胶囊。
  乐山市医院：全令胶囊、阿魏酸哌嗪片、肌苷片、双嘧达莫片和阿法骨化醇。
  这个病人因为头晕看医生，被开了一大堆无关的检查（头晕查尿真菌，滴虫？）。因为尿蛋白少量，引发了更多的检查。诊断还没有清楚，就开了一大堆药。
  病人看医生时，血压刚好在上限，这并不意味着有高血压。病人旅途疲倦，whitecoat syndrome，都可能引起血压一过性升高。应该测量3次，每次相隔一个星期以上，测量时病人至少半小时内没有过劳。
  检查唯一的异常就是尿隐血高一点，最后正常。此外少量尿蛋白。两者都可能是一过性的。最好等2-4个星期，病人没有症状再复查。如果仍然异常，再来查病因不迟。即使有少量蛋白、隐血，也没有必要治疗。而且，所开的药，对肾脏没有一点用。如果尿蛋白阳性，坎地沙坦一类药（血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素受体阻断剂)对肾脏有保护作用。根据Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes (KDIGO) 指南, 治疗目标是控制尿蛋白在500-1000 毫克/天。这个病人尿蛋白是340毫克/天, 而且可能是暂时性的。
  网友评论：
  王辉：只要国内评价医院的业绩是以年收入多少来判断，而不是以医疗水平开判断，那怎么医改都没有戏。
  jilei817：大陆医生就是苦逼啊，zf压榨我们，患者打骂我们，同行瞧不起我们（比如这篇博客），我们想这样吗，我们也没有办法啊。
  关键的是zf的投入只占医院总支出的5%—10%，那剩下大笔开支来自哪里，不是从病人身上出，难道让医生先垫吗，每个公立医院都有创收指标的，各科也有创收指标的，完不成创收指标，医院就会倒闭（就像90年代的国有企业一样），为了避免这种情况发生，医院、科室都会想尽一切办法创收，比如医院会增加医生门诊看病数量来增收（一个医生一天看七八十个病人，他有什么好态度，将心比心）。
  我一直搞不懂，出现“看病贵”、“看病难”等现象和“医改”失败的最主要原因是地方zf投入不足，为啥会把这些归结到普通医务工作者头上，归结于医德低下，真是可笑。我相信医生这个群体的道德水平和责任感远远高于社会平均水平。
  又要马跑，又不给马吃草，这是一个什么世道。
  好像英国是免费医疗，就看你有没有本事移民到英国，不过想免费就要排队等，等上个一两个月就知道大陆看病难不难？
  biasha：最大责任者还是决策层。为什么不允许民资进入医疗市场？当然要提高进入门槛。因为医疗行业很特殊。另外，应该允许医生自由执业。其三，为什么不强制要求国内医学院复制欧美医学院的成熟教材与管理办法？
  陈南晖：临床医学“如临深渊，如履薄冰”，应该向张孝骞老前辈学习才是！
（转化医学网360zhyx.com）