减少自杀：“预测”还是“预防”？

  研究要点：
  不表达自杀观念不意味着患者不会采取自杀行为；很多因素可导致高危患者否认存在自杀观念；人们需要开发更为完善的自杀风险构架模型。
  圣地亚哥――根据发布于美国精神病学与精神卫生大会的一项报告，自杀评估及构架应聚焦于“预防”自杀，而非“预测”。
  “我们需要重新对自杀危险因素进行概念化，将其分为持续的（enduring）及动态的（dynamic）危险因素；我们也需要对个体所处的风险状态再次进行概念化，从预测模型转为预防模型。我们对预测出什么东西并不感兴趣，我们的职责是找到一种治疗计划或方案，从患者利益最大化的角度出发，让他们不要卷入自杀行为。”美国科罗拉多大学医学院Morton M. Silverman博士指出。
  目前，针对自杀风险进行评估及构架的标准操作中，医生首先会询问患者是否存在自杀观念；基于患者针对该问题的应答，风险评估中止或持续下去。Silverman博士指出，这一过程的层次往往低于医疗的标准。他注意到，评估时经常使用的问句缺乏时间轴概念，而这对于评估患者的思维框架至关重要。
  Silverman指出，自杀风险评估及构架可能互相联系，每一过程都需要不同的技能、经验、知识及视角的组合。传统的评估及检测模式基于对患者高危程度的直观理解，而非基于研究的理解。
  Silverman引用了一组数据：死于自杀的个体中，大部分在最后一次被问及有无自杀观念时均给出了否定回答；或者，个案中掺杂了更多的行为信息而非言语信息，使得风险更为复杂化。基于上述状况，如果在患者给出否定回答时即中止评估，这一标准做法是有害的。
  患者否认自杀观念的原因可能有很多，包括：
  ▲ 被问及当时确实不存在；
  ▲ 对医生所问的问题不甚明确；
  ▲ 自杀观念转瞬即逝；
  ▲ 害怕失去自主权、人际关系或工作；
  ▲ 害怕被审判或歧视；
  ▲ 感觉自己仿佛没有能力得到帮助；
  ▲ 感觉自杀是一种示弱的标志；
  ……
  相比于比较“被动”的自杀观念，医师可能更倾向于担心那些存在“活动中”的自杀想法的患者。然而Silverman也指出，目前并无证据显示，后者的自杀风险比前者更高；事实上，两者的自杀风险相仿。
  Silverman建议，医师在聚焦患者的自杀观念时，应将目标对准患者生命中“最差的时候”；相比于此时此地的自杀观念及无望无助，这一手段的效果更好。在他看来，直接询问：“您此生中是否曾试图杀死自己”是评估自杀最好的方式。
  据Silverman称，目前尚无针对自杀风险构架的最佳经验性证据，包括自杀风险水平，或风险水平的定义及组分。目前的模型主要基于人们在直觉上对自杀的理解。人们需要包含风险状态、可用资源及可视变化等组分的风险构架，而非当前低危、中危或高危这种分类方法。
  “我们需要知道，即便有些人并不表达自杀观念，也有可能死于自杀。这一领域真正缺乏的是针对个体自杀前30天内状态的研究。我们需要确定那些使个体对自杀易感，并最终导致他们采取自杀行为的高危因素。”