最新产前基因诊断临床指南（附10大常见问题答疑）

  2016年3月，美国妇产科医师学会(ACOG)与母胎医学会(SMFM)共同发布了遗传性疾病产前诊断检测指南。指南内容主要包括产前实验室诊断技术，侵入性产前诊断检测技术，经验性诊断程序以及临床注意事项和推荐意见等几大部分内容，其中临床注意事项和推荐意见主要有10条。
  1、产前诊断检测应该什么时候提供？
  不考虑孕妇年龄和其他风险因素，建议给所有孕妇提供产前非整倍体筛查检测；女性在孕期应尽可能早地与医生讨论基因检测，最理想的时间为首次访问产科医生时，以便有可供选择的早期妊娠选项；检测前咨询应纳入共同决策的形成过程中，并且应包含对孕妇非整倍体和其他遗传疾病的风险讨论，同时还应讨论产前筛查和诊断检测之间的差异。
  2、哪些孕妇的胎儿遗传性疾病风险增加？
  胎儿遗传性疾病风险增加的孕妇主要包括几下几类：
  高龄母亲——非整倍体风险随母亲年龄升高而增大，但年龄本身并不能有效筛查非整倍体，相比之下，染色体异常结构，包括微小缺失和重复并不随孕妇年龄升高而频率增加。
  高龄父亲——后代单基因疾病风险的增加与高龄父亲有关，包括软骨发育不全症、Apert 综合征、Crouzon综合征（克鲁松氏症候群）。虽然目前还没有共识，但是大多数研究将40-50岁定义为高龄父亲。精子形成过程基因突变率的增加与遗传风险相关，然而目前没有针对与高龄父亲相关的遗传疾病的筛查或诊断。应给与孕妇标准的筛查和诊断，包括评剖析胎儿超声检查。
  父母携带重排染色体——携带重排染色体（易位或倒置）的父亲或母亲通常情况下有正常的核型，但产生不平衡染色体的配子风险较高。
  父母是非整倍体或非整倍体嵌合体——如母亲是唐氏综合征患者，其后代患唐氏综合征的风险较高。
  先前生育的小孩携带出生缺陷——大部分出生缺陷，包括神经管缺陷和先天性心脏缺陷是孤立的，并受多个基因和环境因素的相互作用，然而由于受遗传因素的影响，这种疾病在家庭中有复发的倾向。
  父母携带遗传疾病——父母受遗传疾病影响或是遗传疾病携带者，后代患病的风险增大。
  先前胎儿/小孩常染色体或性染色体为非整倍体
  超声检测结构异常
  3、胎儿基因异常应用哪些实验室技术检测？
  胎儿遗传病诊断检测取决于检测迹象、孕龄及患者偏好。建议对具有非整倍体风险的孕妇进行CVS检测或羊膜穿刺术染色体核型分析；当孕妇胎儿遗传疾病风险较大时，应给与CVS或羊膜穿刺DNA检测；在任何情况下都应该进行微阵列分析（尽管对低风险孕妇而言是不必要的，也应该进行微阵列分析）；超声检测结果发现胎儿结构异常时，应进行CVS或染色体微阵列羊膜穿刺术检测。可用于产前诊断的技术汇总如下：
  4、胎儿基因异常诊断前后应给孕妇提供哪些信息？如何提供这些信息？
  孕妇决定接受检测之前，应被告知检测潜在的风险，虽然大部分的信息都可以由产科医生或产科护理人员提供，但遗传咨询顾问或受过遗传培训的专业人员可有助于孕妇对风险作决定，尤其是在复杂的情况下。在任何情况下，怀疑胎儿基因异常时建议由遗传学专家就诊，这将有助于咨询以及选择合适的检测手段和解释检测结果。
  尽管目前产前检测主要集中在唐氏综合征，但临床上能检测的范围已不止这种疾病。孕妇应接受结构缺陷超声波检测和孕妇血清筛查、单基因疾病载体筛查以及染色体非整倍体检测。当诊断胎儿染色体异常或结构异常时，应告知孕妇详细信息。对于大多数胎儿基因或结构异常，建议由该领域的专家就诊，因为孕妇做决定时需要准确和详细的咨询。染色体微阵列鉴定出拷贝数变异时，需由遗传咨询师或产前基因诊断专家进行结果解释。当产前检测出遗传性疾病或结构异常时，应进行妊娠终止的讨论。额外的测试可能对孕妇有益，包括超声或胎儿超声心动图，建议安排适当的产科、儿科专家或新生儿专家进行新生儿管理的讨论。
  5、死胎基因诊断的最佳检测技术和组织是什么？
  基因检测通常被建议用于评估原因不明的死胎，常用的检测技术有常规核型分析和染色体微阵列分析。因为核型分析只能在活体组织中获取，而用于检测死胎时失败率较高。相比之下，微阵列分析不需要活体细胞，是死胎基因型分析的首选检测技术。同时染色体微阵列分析提供的额外信息有利于确定胎儿死亡的遗传因素。
  任何类型的胎儿、胎盘组织或羊膜流体均可通过染色体微阵列分析进行基因检测，但应避免母体组织或血液的污染。如果常规核型分析是孕妇唯一的检测手段以及胎儿刚死亡时，可通过羊膜穿刺获取羊水。
  6、应对血源性病毒感染（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒）的孕妇胎儿遗传病诊断提供哪些建议？
  当前数据表明，感染慢性乙型肝炎的孕妇接受羊膜穿刺会增加新生儿感染的风险，且垂直传播率取决于病毒的载量。低病毒载量孕妇接受羊膜穿刺术并未增加垂直传播率，而高病毒载量的孕妇新生儿感染率较高，且乙型肝炎E抗原阳性的孕妇垂直传播风险更大。羊膜穿刺与丙型肝炎的数据更为有限，然而传播的风险似乎更低。在HIV感染联合化疗之前，HIV阳性孕妇产前羊膜穿刺与垂直传播风险的增加有关。没有足够的证据评估慢性病毒感染的孕妇CVS检测带来的风险，同时也没有足够的证据来定义风险程度，但多重感染的孕妇垂直传播的风险更高。
  总体而言，考虑产前检测的乙肝病毒、丙肝病毒或HIV病毒孕感染者应考虑CVS或羊膜穿刺对病毒垂直传递的影响。HIV病毒感染的孕妇应先接受联合逆转录病毒治疗，在检测不到病毒载体时方可进行其他检测。当检测不到病毒载体后，接受联合逆转录病毒治疗的孕妇进行羊膜穿刺后HIV垂直传播风险似乎不增加。这些情况下，咨询是比较复杂的，应该讨论侵入性检测和非侵入性检测的优缺点。
  7、多胎妊娠的产前诊断有何不同？
  与单胎妊娠相比，多胎妊娠非整倍体风险与诊断检测风险咨询更为复杂。评估双胎妊娠非整倍体风险基于母亲的年龄和超声检测结合性，然而，最近的数据表明这些模型可能高估了双胎非整倍体的风险。
  当多胎之一为非整倍体是，妊娠咨询应包括妊娠管理的讨论选项，包括继续妊娠、终止多胎妊娠或孕中期终止受影响的胎儿妊娠。近期研究表明双胎羊膜穿刺损失率大约为2%，然而没有数据显示多胎妊娠（3胎以上）的羊膜穿刺损失率。近期还有研究显示CVS手术损失率和双胎妊娠羊膜穿刺损失率大约为1%。然而。CVS潜在着额外的交叉污染，或无意的胎儿抽样误导结果，这种风险概率大约为1%。双胎妊娠的单绒毛膜引发复杂的咨询问题，这种情况下，通过超声诊断来确定绒毛膜的准确性很重要。
  8、核型分析或微阵列分析后如何与女性讨论意义不明的突变体？
  所有类型的产前测试，包括超声筛查及诊断检测都会得出一些意义不明确的结果。当核型分析或染色体微阵列发现意义不明突变体时，建议孕妇与能很好理解特殊结果的资深专家进行讨论。孕妇应理解变异的发展是快速的，建议在遗传咨询专家的帮助下进行决策。
  9、羊膜穿刺术或绒毛膜样本染色体镶嵌性的频率多大？意味着什么？
  染色体镶嵌性发生于羊膜穿刺样本频率大约为0.25%，发生于绒毛膜样本的频率为1%。镶嵌性意味着胎儿样本受母体细胞污染，导致假阳性。可通过丢弃最初的1-2毫升的羊膜穿刺样本和仔细解剖母体子宫脱落的绒毛膜样本来最小化假阳性。
  10、对于决定不终止异常胎儿妊娠的孕妇，产前遗传病诊断检测有哪些优势、风险以及注意事项？
  产前诊断并不只为了终止妊娠，还为医生和孕妇提供其他有用的信息。咨询应该是无方向性、告知性以及尊重孕妇的决策。如果基因诊断结果异常，咨询应考虑家庭教育及家庭的心理准备、产科管理建议，包括胎儿检测、产时检测和分娩方式。如果可以，还建议儿科专家和高等护理帮助分娩。
超链接：英文版指南.pdf（转化医学网360zhyx.com）