《Nature》重锤！PD-1免疫疗法再掀高潮！罕见黑色素瘤完全缓解近1/3！

结缔组织增生性黑色素瘤是一种罕见的黑色素瘤亚型，其特征是致密的纤维间质，对化学疗法有抗性和缺乏可操作的驱动突变，并且与紫外线诱导的DNA损伤高度相关。

研究人员分析了60例进行阻断程序性细胞死亡1（PD-1）或PD-1配体（PD-L1）抗体治疗的结缔组织增生性黑素瘤患者。在60例患者中有42例观察到客观存在的肿瘤反应，其中包括19例完全缓解。全外显子测序揭示了这些肿瘤中的高突变负荷和频繁的NF1突变。

来自19个促结缔组织增生性黑素瘤和13个非促结缔组织增生性黑素瘤的免疫组织化学分析揭示了促结缔组织增生性黑素瘤中肿瘤实质中PD-L1阳性细胞的百分比较高;这些细胞与增加的CD8密度和PD-L1表达高度相关在肿瘤侵袭边缘。

因此，尽管结缔组织增生性黑色素瘤由其致密的结缔组织纤维性基质而定义，但晚期结缔组织增生性黑色素瘤患者从PD-1或PD-L1免疫检查点阻断治疗获得了实质性的临床益处。这种益处很可能是由高度突变负担和由PD-L1表达限制的预存适应性免疫反应造成的。

结缔组织增生性黑素瘤（DM）仅占不到4％黑色素瘤。它的组织学特征是纺锤形丰富的胶原基质内分散的黑素瘤细胞淋巴聚集体，并且通常具有来自紫外光辐射损伤引起的高突变负担。 许多国家已经批准了抗PD-1抗体用于晚期黑素瘤的治疗，总体有效率为33-40％。 由于由体细胞非同义突变引起的新抗原识别与改善抗PD-1和抗PD-L1治疗的临床反应有关，所以研究人员推测DM患者由于其高突变负荷可能对抗PD-1或抗PD- PD-L1疗法具有较好的反应。

我们对在2011年至2016年期间10个进行大量黑素瘤临床试验的国家机构中1068名使用抗PD-1或抗PD-L1免疫治疗的患者进行了回顾性分析。我们最终筛选出60名接受PD-1或PD-L1阻滞治疗的晚期不可切除的DM患者。 35例患者（58％）有肺外脏器转移或乳酸脱氢酶升高（M1c疾病），这些患者预后不良。病理学家将组织学亚类分为纯（n = 25），混合（n = 30）或不确定（n = 5）DM亚型。所有病例均具有明显的DM诊断特征，肿瘤细胞周围有丰富的结缔组织，Masson三色染色可见。两位病理学家对34例苏木精和伊红染色组织进行的中心评估显示，65％的病例有实质性纤维基质（分级2-3），63％的病例在肿瘤和/或肿瘤内有淋巴聚集间质界面（分级1-3）.42例患者（70％）在全身治疗后出现进展，最常见的是细胞毒性T淋巴细胞抗原-4，8例（13％）接受nivolumab，3例（5％）抗PD-L1抗体BMS-936559，另外三个（5％）接受nivolumab或pembrolizumab与ipilimumab的组合治疗。

平均随访22个月，60例患者中有42例（按照RECIST 1.1标准，70％，95％Clopper-Pearson置信区间为57-81％）有客观的反应。其中包括19项（32％）完整回复和23项（38％）部分回应; 9名部分缓解的患者最终显示肿瘤进展，但没有完全缓解的患者。当排除用抗-PD1药物和ipilimumab组合治疗的四名患者时，在56名（68％）患者中有38名患者出现反应。 3例孤立进展的患者（包括2例部分缓解）接受了手术治疗，随后没有发现黑色素瘤，随访时间超过1.8,5.2和5.3年。中位无进展生存期和总生存期尚未达到估计两年总体存活率为74％（95％置信区间60-84％）。对于Kaplan-Meier曲线检查的患者，中位随访时间为27个月或更长。客观反应率（65％对70％）和DM两种组织学亚型（纯或混合型）患者的总生存率差异无统计学意义。根据纤维化程度的客观反应也没有差异或存在淋巴聚集体。

结缔组织增生性黑素瘤对PD-1阻断表现出高反应率

DM队列中17例全外显子测序揭示超过82％的C> T转换作为紫外线诱导的DNA损伤的强烈特征的一部分，这是皮肤常见的黑色素瘤。 局部晚期和转移灶之间的突变负荷没有差异。无BRAF或RAS家族热点突变的NF1突变是最常见的驱动遗传事件（82.4％，17个样本中的14个），伴随着富集丢失和在TP53和ARID2中功能上的突变，类似于之前发表的DM系列。 这些特征也是NF1亚型黑色素瘤的特征，其在大群组中包含8-12％的皮肤黑素瘤病例并且具有更多比NRAS，BRAF或三重野生型亚型的突变负荷高出一倍。

 此DM序列与来自抗PD-1治疗的晚期黑色素瘤患者的两个报告和来自癌症基因组图谱（TCGA）数据的联合序列具有与NF1亚型病例相似的突变负荷（不管组织学分类）。在这三个序列中，NF1突变病例具有比非NF1亚型更大的突变负载，但对PD-1阻断的反应无差异性。 无反应的DM患者（n = 5）与存在反应的患者（等级总和P = 0.87）相比突变负荷无差异。这与之前两个抗PD-1治疗组的结果一致，但与用抗CTLA416治疗的黑素瘤患或用抗PD-1治疗的肺癌和膀胱癌患者或抗PD-L1治疗患者的数据不一致。研究者没有在DM患者中有或对治疗无反应患者中发现突变更频繁的基因。

DM中NF1亚型的高突变负荷和相似性

研究者评估了DM中CD8 + T细胞和PD-L1的存在是否与抗PD1或抗PD-L1治疗的反应相关，研究者使用了19个可用的治疗前DM肿瘤活检组，与13种非DM样本相对比（7种一个完整的或部分的反应，六个与进步性疾病）同时也使用数字免疫组织化学技术（IHC）。研究者用S100表达来定义侵袭性肿瘤边缘（基质 - 肿瘤边缘）和肿瘤内部实质瘤（肿瘤中心）。

总体而言，DM患者的活检组织中PD-L1阳性细胞百分比明显高于非DM患者（P = 0.04），证实了与原发性DM病灶相同的发现。在肿瘤实质中CD8 +细胞的密度，或侵袭边缘的CD8 +和PD-L1 +细胞的密度没有显着差异（P = 0.12，P = 0.41和P = 0.16）。符合以前的观察，与临床受益（定义为具有完全或部分反应，或持续超过12个月的长期稳定疾病）的最强相关性是在非DM黑素瘤的侵袭边缘的CD8 + T细胞的基线密度（P = 0.002）。

DM和非DM患者肿瘤实质和侵袭边缘的CD8密度和PD-L1表达

在DM样品中，肿瘤实质中的PD-L1表达与在侵袭边缘表达的CD8密度（P = 0.007）和PD-L1显着相关（P = 0.0003），而不是肿瘤实质中CD8表达（P = 0.15）。同样，侵袭边缘的PD-L1表达与肿瘤边缘的CD8密度P = 0.04）和PD-L1在肿瘤实质中的表达（P=0.0003）密切相关。在我们进行外显子组测序的DM病例中，我们没有检测到导致PD-L1表达的遗传机制，包括PD-L1-PD-L2-JAK2（PDJ）基因座的扩增， MYC或EGFR，或CDK5的破坏。 CD274（编码PD-L1）的3'UTR在我们的外显子组测序中未被很好地捕获，并且不能评估破坏。因此，DM中更高的PD-L1表达可能是由反应适应性免疫抗性的对CD8 + T细胞浸润的反应性响应引起的。

我们注意到在侵袭边缘和肿瘤实质中五种不同的CD8 +细胞浸润和PD-L1模式表达;最对治疗有反应的患者具有以高CD8 + T细胞为特征的三种模式之一（DM中十二种，非DM中七种中的六种;）。无肿瘤反应的患者倾向于具有低的CD8 +细胞。纯DM或混合DM组织病例的CD8和PD-L1水平无差异。其中侵袭性边缘显示较高的CD8 +密度聚集在一起的活组织检查，通常在肿瘤和侵袭边缘具有较高的PD-L1表达，并且在具有客观肿瘤响应的患者中富集。

在DM中发现的密集胶原基质已经被认为是免疫浸润的重要限制。 然而，该文章的数据挑战了这个观点，因为在DM病变的侵入边缘存在预先存在的T细胞浸润，并且DM对抗-PD1治疗的反应率比任何其他的黑素瘤亚型高得多。 DM中70％的反应率以及复发的霍奇金病和Merkel细胞癌是在任何病理学确定的癌症中对单一药物PD-1阻断疗法的最高响应。 该数据表明DM和可能由阳光照射区域产生的非DMNF1的亚型对PD-1阻断疗法的反应率高，这是因为它们具有更动态的预先存在的适应性免疫反应。（转化医学网360zhyx.com）

参考资料：Zeynep Eroglu, Jesse M. Zaretsky, Siwen Hu-Lieskovan, Dae Won Kim, Alain Algazi, Douglas B. Johnson,Elizabeth Liniker, Ben Kong7. High response rate to PD-1 blockade in desmoplastic melanomas.

http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nature25187