《JAMA》五连发：重新认识肥胖！

尽管有许多减肥手术出版物，但由于缺乏完整的或长期的随访，大多数研究并不能让人信服。相对较少的随机试验已经进行，其中很少涉及多个外科医生或机构。

本周《JAMA》发表的5项研究克服了其中的一些局限性。三个随机临床试验在多个中心进行，手术由几个不同的医师进行。每个试验都提供了5年的结果数据，随访损失很少。两项观察性研究比较了减肥手术的结果与专门的肥胖管理或常规护理。

本期研究表明，胃袖切除术（包括生存期，体重指数或体重减轻，合并症改善）的结果几乎与Roux-en-Y胃旁路术一样好，并且这些结果是持久的，但相当数量的患者手术后出现胃食管反流病。虽然Roux-en-Y胃旁路手术是一项较为复杂且技术上难以完成的手术，但两种手术的远期并发症发生率大致相同。考虑到所有的证据，显然腹腔镜胃袖切除术是治疗显着性肥胖的合理方法。然而，正如Arterburn和Gupta在随刊中所讨论的那样，目前还没有明确的方法来决定是否进行胃袖切除或Roux-en-Y胃旁路术。

胃袖切除术

减肥手术导致大量的脂肪消耗，并且与其他重要的健康结果有关。虽然减肥手术会提高死亡率，但影响不大，而对2型糖尿病缓解的效果是相当可观的。减肥手术对其他肥胖相关的益处还不太清楚。 

在本期《JAMA》的一项观察性研究中，曾接受过减肥手术的患者与对照组接受标准化治疗的患者相比，减少了高血压和高脂血症药物的使用。在这个问题的研究中，减肥手术的患者并没有减少用于高血压和血脂异常的药物治疗。直观地说，这种结果的差异是有意义的，因为高血压在非肥胖患者中很常见，他汀类药物除了治疗血脂异常还有其他益处。减肥手术后体重减轻的患者不可能停止使用这些药物。这一发现表明，减重手术的主要健康效应与诱导体重减轻和控制糖尿病有关。

在这些研究中没有解决手术诱导的体重减轻对其他结果如睡眠呼吸暂停和骨关节炎的益处，并且需要更多关于这些肥胖并发症如何可能对减肥手术产生反应的信息。

Blair Kennedy等人在本期《JAMA》上讨论的一个主题是健康的重要性。一些研究表明，健康的肥胖者与不健康的正常体重者相比，死亡率更低。或许应该允许某种程度的肥胖，因为一般来说，节食是无效的，应鼓励患者多运动并处于较好的身体状况。尽管被告知与肥胖相关的不良健康影响，但是人们似乎已经接受了超重和肥胖的规范。实际上，尽管肥胖者如此之多，但当肥胖如此盛行以至于不再认为是疾病时，肥胖的个体倾向于将肥胖视为正常状态。

鉴于减肥带来的困难，许多肥胖者可能已经不再控制体重。Yanovski和Yanovski指出饮食减肥失败的一个重要原因可能是没有充分考虑患者的个人需求以及个体患者的最佳体重减轻策略缺乏精确性。这在本期《JAMA》上发表的3篇减肥手术试验中可见一斑。

虽然从病人的角度来看，单个病人体重减轻的检查表现出很大的变化。某些亚组患者对这些干预措施的反应要好于其他患者。导致饮食减肥失败的另一个原因是鼓励患者从根本上改变他们的饮食习惯的随访结果。这不是一个可持续的方法。如果病人只减少一种食物或另一种食物，他们往往不能减肥成功。所有成功的饮食减肥计划的共同点是卡路里的减少，而不管这是如何实现的。

从人口的角度来看，过去四十年来肥胖的增加与家庭烹饪的减少、对包装食物的依赖、快餐食品的增加以及体力活动的减少相吻合。几乎所有人在现代所吃的东西都有过剩的卡路里。因此，选择一种特殊的食品类型，有针对性地减少，不会影响人群的肥胖。相反，需要考虑整个食品供应，并鼓励人们更多地了解他们摄入的卡路里来源，并鼓励他们选择热量较少的食物。也许税收政策可以用来鼓励这些行为，从这些税收产生的收入可以用来补贴健康食品，使人们获得更多的优惠。

我们需要重新设计预防和治疗肥胖的方法。肥胖率的不断上升表明，迄今为止预防的策略根本行不通。希望下一次《JAMA》发表肥胖症的文章时，能提供一些干预措施，而这些干预措施已经成功地降低了人口中的肥胖水平。（转化医学网360zhyx.com）

参考文献：

Edward H. Livingston. Reimagining Obesity in 2018 A JAMA Theme Issue on Obesity.