【热议】ESMO大会: 肿瘤学家就广泛开展 NGS 的最佳时机展开辩论，在精准肿瘤学的关键障碍上保持一致

肿瘤细胞分子谱的研究进展引领着癌症治疗进入一个新的时代，其中建立的临床病理指标以及分子谱都被应用于精确地针对每个患者的需求创建诊断、预后和治疗策略——术语称为“精准医学”。肿瘤学可能是提升精准医学近期影响的最好选择。因为癌症是一种基因组疾病。

在狭义上，精准肿瘤学旨在基于组学数据（例如基因组学，蛋白质组学和代谢组学分析）和组织病理学来了解肿瘤类型，阶段和分期，从而进行个体化治疗。此外，基于影像学、细胞学、病理学以及分子图谱分析的精准手术也是精准肿瘤学的重要组成部分。最近，肿瘤学家对精准肿瘤学的机遇与挑战展开了争论......

在周二欧洲医学肿瘤学会 (ESMO) 大会期间的一次互动会议上，肿瘤学家讨论了在诊断后尽早对患者的癌症进行全面分子分析是否始终是最佳选择。

尽管两位演讲者——慕尼黑大学综合癌症中心分子诊断和治疗项目负责人 Benedikt Westphalen 和巴西圣保罗 Sirio Libanes 医院的临床肿瘤学家 Felipe Roitberg 被指派辩论支持和对立的立场分别讨论了医生和患者在精准肿瘤学方面面临的一些最紧迫的挑战，包括分子分析的获取、成本、可解释性以及支持分子匹配癌症治疗价值的证据。

Westphalen 和 Roitberg 都承认，获得全面的多基因肿瘤分析的途径因国家和治疗环境而异，并且并非所有临床医生都充分准备好根据全面的分子分析结果做出治疗决策。在讨论为患者实施此类检测的最佳时间之前，演讲者承认他们必须首先解决患者是否可以进行检测以及结果是否可以解释的问题。

其他肿瘤学家的立场是什么？

ESMO 会议的结构是这样的，首先对听众成员在三个关键问题上的立场进行了调查。观众随后听取了Westphalen 和 Roitberg的演讲，并再次对同样的三个问题进行投票，以确定会谈是否影响了他们的情绪。

第一个问题要求参与者选择影响肿瘤分子谱临床应用的最重要的限制。一开始，16% 的观众将最重要的限制标记为这些测试的有效性有限，其余的则持平，42% 表示访问障碍，42% 投票支持解释困难。在 Westphalen 和 Roitberg 的陈述之后，对第一个问题的回答大致保持不变。

然而，演讲者的辩论确实改变了对第二个问题的看法，该问题要求肿瘤学家考虑，如果理论上没有限制或障碍，他们是否会建议早期进行分子分析来指导治疗决策。一开始，绝大多数受访者（96%）表示“是的”，他们会为患者提供早期分子分析。然而，在演讲结束后，观众的分歧更大一些，76% 的人投票“是”，19% 的人投票“否”，5% 的人投票表示不确定。

最后，第三个问题询问听众是否应将早期分子肿瘤分析仅限于临床试验，而应在临床实践中使用定制的panel。一开始，37% 的人同意，50% 的人不同意，13% 的人不确定。会谈结束后，听众几乎平分秋色，47% 的人同意早期肿瘤分析应仅限于让患者参与临床试验，53% 的人不同意，

早期分析的缺点

值得注意的是，Roitberg 反对在最早的时间点进行分子分析的大部分论点都与访问障碍有关。对于在没有自己的内部下一代测序技术的癌症中心诊断的患者（这种情况更常见），必须将患者的样本送到商业实验室进行分析。当商业实验室就在附近时，这不是什么大麻烦，但如果必须将样品送到国外的实验室，则可能需要很长时间。

“您所在的机构有 NGS panel [技术]，还是只有 PCR 或 Sanger？”他假设地问道。“这很重要，因为如果你想把样本送到国外，你需要花时间等待一个可能在另一个国家在另一个环境下完成的小组的[结果]，所以这需要时间。”滞后时间可能会阻碍患者接受一线治疗的能力，并且根据患者的类型和癌症分期，这可能会对他们的生存结果产生负面影响。

Roitberg 表示，即使在有内部测试访问权限的中心，试图为紧急病例快速进行全面的分子分析，患者必须尽快开始治疗，这可能会影响活检和测试质量，并增加假阳性或假阴性的风险。

“如果我们的目标是跑步，我们必须确保我们跑得快但安全，”他说。“我在这里的意思是质量。”

Roitberg 还谈到了教育和解释限制。他说，在决定将新诊断患者的样本送出进行分子分析之前，肿瘤学家需要已经很好地了解测试可能发现的分子改变的范围，以及在不同癌症中出现特定的、可治疗的改变的可能性类型，以及为患者开具生物标志物指导治疗的益处和风险。

“对患者的临床益处涉及了解您期望获得的诊断与您能够提供的治疗明显相关，并且[有]价值，”他说。“因为如果没有有意义的好处，那么让患者匆忙并让他们承受与此相关的财务和心理考虑以及缺点有什么意义？”

早期分子分析的必要性

Westphalen 支持早期分子分析，较少关注物流和质量问题，而更多地关注肿瘤学领域的未来方向。他估计，到 2024 年，将有十多种新的分子靶向药物，其中许多将具有与肿瘤无关的意义。“在单个患者中测试单个基因是不够的，”Westphalen 说。“我们需要覆盖我们所有的基地。”

他补充说，这种广泛的分析对于推动创新也是必要的，因为评估这些靶向药物的临床试验的成功取决于识别合格患者的生物标志物测试。 Westphalen 引用了 Memorial Sloan Kettering 的 IMPACT 研究的数据表明，通过对 10,000 名患者的分子生物标志物进行全面分析，他们能够将 11% 的患者纳入临床试验，包括可能无法通过单一基因识别的超罕见改变的患者。-基因测试或有限的面板。

Westphalen 关于最早可能的分子谱分析的论点的一个主要组成部分也是这样一个事实，即通过在单个测试中评估所有相关生物标志物，无需进行连续的多个单基因测试。

“这可以节省时间，因为您可以一次性检测所有生物标志物；资源，因为一次性检测所有这些生物标志物更便宜；组织，因为您不必一次又一次地回去检测，”他说，并补充说当将靶向治疗纳入一线或二线治疗时，患者往往会从靶向治疗中获得最大益处。

财务限制

虽然两位肿瘤学家介绍了早期分子分析的优缺点，但在辩论后的讨论中，他们在与这些测试相关的经济问题、精准医疗的成本限制等问题上意见相同，以及使用成本效益作为价值衡量标准的风险。

在许多卫生系统中，提供精准肿瘤学成本效益的明确证据是改善获取途径的关键。支付方——政府或私人和商业保险公司——需要证明短期内高价的 NGS 检测将使患者与正确的治疗相匹配，如果这意味着患者将停止进展，理论上可以降低未来的成本并且不需要进一步的测试、程序和额外的治疗。

但是证明这一点的参数具有挑战性，并且因地点和医疗保健系统而异。

由于这种变化，Roitberg 将成本效益分析描述为“棘手”。他解释说，成本收益分析的核心是在预算限制内对医疗干预措施的收益进行评估。“但对像我的国家巴西这样的一些国家来说，不平等性非常大……那里有一些人有很多钱，而很多人只有很少的钱，这个等式不符合理解总体支付能力的门槛。……所以，报销模式很重要。”

重要的是，Roitberg 强调需要进行与成本相关的讨论，不仅要讨论综合 NGS 测试本身的价格，还要讨论接下来的靶向药物的价格，以及如果患者使用该药物取得进展可能需要的额外护理。

Roitberg 在他的演讲中说，这些讨论不仅需要在支付者和整个卫生系统之间进行，而且还需要直接在肿瘤学家和患者之间进行。他引用的调查数据显示，在与患者讨论基因组或基因检测的肿瘤学家中，近四分之一报告说从未或很少讨论相关费用。

Westphalen 赞同 Roitberg 关于公开透明讨论成本的重要性的观点。

“所有患者都应该有能力进行全面的基因组分析，”他说。“而且只有当我们把它放在口袋里并公开明确地谈论这个时，我们才会达到一个不是关于经济毒性的地步，而是我们所描述的一个既定的地步。”

“未来五年会发生什么，”他预测说，“我们不会争论，‘现在是太早了还是太晚？’而是'已经完成了吗？'”（转化医学网360zhyx.com）

参考资料:

https://www.genomeweb.com/cancer/esmo-oncologists-debate-optimal-timing-broad-ngs-align-key-barriers-precision-oncology#.YU1FBugzZPY

注：本文旨在介绍医学研究进展，不能作为治疗方案参考。如需获得健康指导，请至正规医院就诊。