朱莉续集：14年，572名预防性乳腺切除女性大型回顾性研究说明了什么？

  作为一种综合性疾病，乳腺癌和卵巢癌更倾向于在致癌基因携带者体内发生。更值得关注的是，乳腺癌和卵巢癌的致病基因在两代人间以常染色体显性方式遗传。
  春节期间，梅奥医学中心肿瘤科的Lynn团队在《新英格兰医学》杂志上发表了他们的最新综述——“遗传性乳腺和卵巢癌（HBOC）风险降低手术重要性”。根据他们的调查结果，乳腺癌确诊人数、确诊病人年龄以及卵巢癌并发等都与家庭乳腺和卵巢癌的遗传史有着密切的关系。在乳腺癌和卵巢癌多发的家族中，致病突变的发生频率和传播率均表现得较为突出。对少数家系的统计研究表明，与乳腺癌密切相关的BRCA1和BRCA2基因致病突变通常表现为遗传阳性。同时，大多数研究都证实了乳房切除手术与输卵管及卵巢切除手术在乳腺癌与卵巢癌一级预防中所具有的决定性作用。然而，虽然乳房与卵巢切除手术效果明显，但是患者在作出这一类的决定时仍然要面临着极大的生理与心理挑战。
  在Lynn团队的综述中，科学家们阐述了遗传性乳腺癌与卵巢癌高发家庭中女性家庭成员所应该和必须采取的一系列预防性措施，显然，这些措施对乳腺及卵巢癌患者和高发家庭中健康的女性都具有极为重要的意义。
  遗传因子与风险管控
  首先，研究人员对2785个家庭进行了独立调研，在这将近3000个家庭中，有537个家庭具有BRCA1和BRCA2基因突变。研究人员对这些家庭中乳腺和卵巢癌患者的人数、年龄以及癌症类型进行了统计并将统计结果结合致病突变类型与累积率进行了综合性分析。统计与分析结果表明，与潜在的多基因易感人群相比，BRCA1和BRCA2基因致病突变高发家庭中的女性成员更易患有乳腺和卵巢癌。同时，BRIP1以及其他几种基因的突变仍然对乳腺和卵巢癌的发生有着一定的诱导作用。另外，女性年龄、致病突变累积率、家族史与其他临床因素等都对乳腺和卵巢癌的发生有着一定影响（64.1%-86.5%的疑似遗传性乳腺癌患者的基因分析结果中没有发现任何已知致病突变）。在最新的各类科研成果中，基因编辑与基因修饰正逐渐成为这类癌症研究领域的主要内容。
  预防性双乳切除术
  紧接着，文章的作者们对常用于乳腺癌高发人群的双乳切除手术进行了探讨。自从1971年世界第一例遗传性乳腺和卵巢癌综合征确诊以来，乳房及卵巢组织摘除手术便被医学界所广泛用于预防遗传性乳腺和卵巢癌综合征。尽管如此，医学界中对于这种手术的有效性仍然争议不断，一些报道更是描述了预防性乳房及卵巢切割手术之后癌细胞仍然在患者胸壁和周边组织生长与增殖的现状。上世纪90年代，BRCA1与BRCA2基因的临床突变测试开始普及，让临床医生能够有效地辨别遗传性乳腺和卵巢癌患者。然而，当时的学界却不能拿出有效的证据来证明基于基因检测的预防性策略有效性。全球第一例基于基因检测的癌症治疗指导在1997年出版，阐述了当时学界仍然不能拿出足够的证据来否定乳房及卵巢切除手术对于预防乳腺和卵巢癌的重要意义。
  1999年至2004年，四项回溯性与预测性研究对接受乳房和卵巢切除手术的女性与未进行该项手术的女性进行了跟踪观察，在患病率相同的前提下，研究人员对这批妇女患有乳腺和卵巢癌的情况进行了比较。研究结果表明接受预防性切除手术的妇女在接下来的几年中患有乳腺癌的几率降低了90%，最新的报告以及其他研究结果再次证实了这些科研成果。
  虽然预防性切除手术对乳腺和卵巢癌有着良好的预防效果，但是这类手术却会引起人们心理上的激烈斗争。Lynn团队对572名进行了预防性切除手术的女性进行了为期14年半的研究性问卷调查，其中74%的女性表示这项手术在一定程度上缓解了他们对患上乳腺癌或卵巢癌的担忧，86%的女性同时表示预防性切除手术所带来的心理上的影像并没有那么明显，70%对于接受预防性切除手术完全没有后悔之意。隆胸效果低于预期与术后医嘱缺乏成为女性对预防性切除手术产生不满的两个主要原因。
  在另一项与预测性研究中，科研人员对143为乳腺癌高发女性进行了调查，这批女性中79人选择了预防性切除手术，64人选择了加大观察。与选择加大观察相比，进行预防性切除手术具有更大的感知风险（Perceived Risk，是由哈佛大学的Bauer(1960)从心理学延伸出来的。他认为消费者任何的购买行为，都可能无法确知其预期的结果是否正确，而某些结果可能令消费者不愉快。所以，消费者购买决策中隐含着对结果的不确定性，而这种不确定性，也就是风险最初的概念）进行预防性切除手术的女性往往不能做出准确的选择。选择预防性切除手术的女性中，诸如焦虑与抑郁等心理问题都得到了极大程度上的缓解，而这类问题在选择加大观察的乳腺癌高发女性中却并没有得到明显的解决。
  预防性输卵管卵巢切除术
  病理学与分子生物学的研究进展表明，大多数盆腔高浆液水平肿瘤往往来自于卵巢癌，癌细胞往往通过输卵管伞进入患者盆腔。七项预防性输卵管卵巢切除术研究与一项大数据研究同时表明预防性卵巢癌切除手术具有可观的效果。在RCA1和BRCA2基因致病突变携带人群中，大约80%的术后女性卵巢癌发病率得到了极大降低。现在，大多数临床医生都会建议他们的卵巢癌高发病人切除卵巢，尤其是对于完成生育的35至40岁女性。
  尽管进行预防性卵巢切除手术的女性需要长期服用激素补充类药物，这类手术对于卵巢癌高发女性仍然是十分必要的。在一项预测性群体研究中，研究人员对没有癌症病史的RCA1和BRCA2基因致病突变携带人群进行了跟踪调查，在接受术后激素补充药物治疗的女性中，癌症复发几率明显下降。
  对于预防性手术的选择
  科研人员对不同乳腺癌发病风险的女性进行了预防性安慰剂对照试验，实验结果表明选择性雌激素受体调节分子与芳香化酶抑制剂对于雌激素受体抗体阳性的乳腺癌有着一定的抑制作用。现在，有研究者使用抗雌激素分子三苯氧胺减缓BRCA1和BRCA2基因致病突变携带者的乳腺癌发病风险，然而相关的实验数据较少，其中美国国家乳腺与肠外科辅助治疗研究计划（NSABP）的研究结果表明在BRCA1和BRCA2基因致病突变携带乳腺癌患者中，接受三苯氧胺治疗的患者癌症复发率分别为1.67与0.38。虽然该结果的准确性受制于有限的样本量（288例乳腺癌患者），这一结果仍然能在一定程度上表明三苯氧胺对于雌激素受体抗体阳性乳腺癌的疗效。三苯氧胺治疗
  研究人员表示，由于相关研究与有效数据有限，人们更然不能证明三苯氧胺对于BRCA1基因致病突变携带者具有有效的保护作用。然而，对于BRCA2基因致病突变携带者来说，三苯氧胺对于乳腺癌的预防有着极大的优势。
  同时，在卵巢癌的检测与诊断领域，预防性卵巢切除手术的相关数据也同样十分有限。有研究表明预防性卵巢切除手术可在约40%-50%的水平上降低BRCA1和BRCA2基因致病突变携带者患有卵巢癌的风险。更值得人们注意的是，有研究表明在完成预防性卵巢切除手术的卵巢癌高发女性中，乳腺癌的发病率有着明显的上升。
  现在，仅有少数女性选择预防性切除手术，绝大多数的BRCA1和BRCA2基因致病突变携带者更倾向于选择加大监控。相关数据表明，?筛查乳房造影能在极大程度上降低乳腺癌高发女性的死亡率，乳房的X光检测也能在极大程度上区分乳腺癌患者与正常女性。同时，核磁共振技术也逐渐成为乳腺癌高发人群的主要筛查工具。
  在卵巢癌的筛查领域，虽然科学家们做出了极大的努力，卵巢癌的筛查技术仍然进展缓慢。相关数据表明，现阶段临床领域对于卵巢癌的有效筛查有着迫切的需要却难以得到满足。美国国立综合癌症网络（NCCN，National Comprehensive Cancer Network）并不认为卵巢癌筛查能够替代预防性卵巢切除手术在卵巢癌高发女性心中的重要地位。拒绝预防性卵巢切除手术的女性可以选择每半年或一年使用血清CA-125和阴道超声测量诊断进行卵巢癌筛查。

  治疗决策
  对于尚未寻求专业医疗卫生人士预防与治疗指导的癌症高发女性，研究人员建议她们接受具有遗传学知识基础与专业技能的医学专家，遗传咨询可能会在很大程度上保障癌症高发人群的健康水平。介于癌症高发人群所面临问题的复杂性与多面性，遗传咨询人员应给出有效的医疗信息与情感支持。遗传性癌症风险评估应包括初次患有乳腺癌风险评估、对侧乳腺癌风险评估、卵巢癌及其他潜在癌症患病风险评估。有效的风险评估应立足于高危女性的年龄，应能有效地预测与保障高危女性在未来10年的患病几率与健康水平。在风险评估过程中，诸如卵巢癌、三阴性乳腺癌等相关疾病也行得到涉及。
  医疗决策不仅仅应该包括治疗决断，更应该包括治疗决断所能带来的预期结果与采取治疗的具体时间。采取预防性措施的具体时间将取决于高发女性的诊断年龄、家庭以及生育状况。例如孕期的预防性三苯氧胺治疗都是应该被禁止的。
  为了提供更好的医疗决策，遗传咨询工作者应熟知高发女性的治疗初衷与目标。在癌症发病进行健康与遗传咨询之前，大多数女性癌症高发者就已经制定了有利于抑制癌症发病的生活方式或参加了相关的培训课程。然而，大多数女性需要更多的时间来衡量她们的选择。研究表明，发病率仅仅是消费者所关心的数个参考之一，大多数患者更加关心他们即将面对的诊断过程、他们的死亡以及他们的孩子。癌症高发女性对于死亡的恐惧、焦虑与抑郁等众多因素都应该得到健康与遗传咨询的切实关切。女性做出诸如切除乳房或卵巢这类复杂且艰难决定时的具体方式尚不清晰。相关的研究表明，一些女性在咨询人员不能给出充足直接的建议时会产生受挫感，也有女性会因为他们的咨询师表达太过直接而产生不满。大多数情况下，医生或咨询师需要全面地了解有限时间内女性咨询者所能够接受和忍受的信息量。
  总而言之，来自于乳腺和卵巢癌高发家庭的女性面临着更大的乳腺和卵巢癌风险。即使预防性手术能在很大程度上为这样的女性们带来福利，她们仍然要忍受极大的心理和生理压力。医生与咨询人员需要与患者建立密切的联系，与癌症高发女性讨论做出包括手术、预防性治疗以及监控的一系列健康计划并充分意识到BRCA1和BRCA2基因致病突变携带者所可能患有的不同癌症类型、不同携带者的乳腺与卵巢癌患病风险等级
  以及不同的诊断年龄。携带稀有突变与尚未查出已知突变的女性必须基于有限的信息做出预防性治疗的抉择，这些抉择将变得更为复杂与困难，也意味着健康与遗传咨询人员需要提供更加确切、更加能够被消费者接受的信息与建议。同时，医生和咨询人员也应为这类消费者提供更多的精力与情感支持，帮助她们做出正确的选择。
  现阶段，更有效的诊断与筛查方式逐渐成为遗传性乳腺和卵巢癌患者的迫切需要，预测性数据监视策略、长短期心理咨询以及各种医疗方法同样逐渐成为迫切需要。未来的数据将更有效地帮助女性做出选择与决定。虽然包括某些超过10年的大型调查研究都证实了预防性切除手术的重要性，卵巢及输卵管切除手术的有效性与副作用仍然需要更长期的跟踪调查来充分证实。理想情况下的输卵管切除术数据评估技术仍然有待发展与充实。医生和咨询人员应该基于累积突变类型分别为BRCA1和BRCA2基因致病突变携带者提供不同的服务，而现在的情况是关于BRCA1和BRCA2基因致病突变的相关数据通常十分缺乏，更有多数遗传性乳腺和卵巢癌高发家庭中尚未检测到BRCA1和BRCA2基因的致病突变，这也意味着有更多的潜在致病基因突变并未被人们所探明。（转化医学网360zhyx.com）本文是转化医学网原创内容，转载请点击获取授权