NCCN临床实践指南：肺癌筛查（上）

  肺癌的癌症致死率在美国和全球范围内可谓首屈一指，仅2015年，全美死于肺癌的癌症患者就多达近16万人。即使在接受良好入院诊断的情况下，肺癌患者的五年存活率也仅仅为16.8%。随着子宫癌、结肠癌和乳腺癌等癌症的筛查与治愈率逐年增高，肺癌的有效筛查与诊断技术变得更为广大患者所迫切需要。
  理想的有效肺癌筛查技术将在患者出现相关症状前成功检出癌症并最终降低致死率。目前，大多数肺癌都是在患者出现持续的咳嗽、肺部疼痛以及减重等相关症状后才能得到临床上的确诊，然而出现这类症状的患者肺癌往往已经发展至晚期。说以，肺癌的早期筛检对于降低致死率来说至关重要，肺癌早期筛检工具和技术的开发拥有不可估量的前景。既有数据证明了胸腔低剂量计算机断层扫描(LDCT)对于肺癌高发病人的实用性，不再向病人和医生推荐传统的胸腔X光肺癌筛检。
  美国国立综合癌症网络肺癌筛查临床实践指南(NCCN Guidelines?)在2011年由NCCN发起，随后每年至少更新一次。该指南具体包括以下几点内容：
  1)描述诱发肺癌的风险因素;
  2) 为针对性患者推荐标准高危因素筛查;
  3)为肺癌高发人群提供发病评估和后继治疗指导;
  4)探讨LDCT筛查技术及其成像模式的准确性；
  5)讨论肺癌筛查的益处和风险
  非小细胞肺癌筛查
  约85%的肺癌被归类为非小细胞肺癌(NSCLC)，小细胞肺癌的发病患者约占13%-15%。恶性腺瘤是非小细胞肺癌中最常见的类型，本指南主要讨论这类癌症。除了这类癌症之外，诸如乳腺癌等其他癌症也有转移至肺部的可能。另外，肺部癌症还包括较为罕见的恶性胸膜间皮瘤与胸腺癌等癌症。肺癌筛查同时也可能发现良性胸腔疾病(如动脉瘤、冠状动脉钙化),胸部以外的肿瘤或良性疾病(如肾细胞癌,肾上腺腺瘤)以及感染类疾病(如肺结核、结节病)。
  肺癌筛查旨在症状出现前诊断癌症，以提高后期治疗的成功率，通过提高患者预期寿命和生活质量来产生效益。肺癌筛查的假阳性结果应该得到避免,以防止不必要的额外测试。为了降低全社会医疗保健系统的运行成本与负担，肺癌低发人群应避免接受肺癌筛查，同时筛查成本应该得到控制。理想的肺癌筛查技术与服务应包括以下特征：
  1)有效改善治疗结果；
  2)科学性(如有可接受的水平敏感性和特异性)；
  3)低风险、可普及、低成本和高成本效益。
  肺癌筛查目前面临的最大问题就是该技术的有效性不能得到保证，存在拒绝诊断与过度诊断的矛盾。
  低剂量胸部计算机断层扫描（LDCT）在肺癌筛查中的应用
  计算机断层扫描应该与癌症诊断与治疗的整个过程充分结合，健全人才与行政管理机制提高筛查服务质量同时积极开展肺癌筛查的后续研究工作。为了保证良好的成像质量，所有计算机断层扫描项目需要使用达到美国放射学会(ACR)标准CT扫描技术。为了避免假阳性结果和不必要的行政管理，医护人员应根据病人个人情况为其设计具有针对性的LDCT肺癌筛查项目。同时，病人对医疗过程的参与也是十分重要的，尤其是对于患有共存疾病的病人。
  肺癌筛查指南
  美国预防服务工作组(USPSTF)：在美国平价医疗法案的影响下，肺癌筛查应在55-80岁的高发人群中实施。
  美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)：覆盖肺癌高发适当医疗保险受益人（国家肺癌筛查试验标准：烟民或前烟民、55-70岁以及每天一包30年吸烟史或每年两包15年吸烟史）的年度LDCT筛查。
  美国胸内科医生学会（ACCP）&国临床肿瘤学会（ASCO）：国家肺癌筛查试验标准：烟民或前烟民、55-70岁以及每天一包30年吸烟史或每年两包15年吸烟史。该标准由美国胸腔学会（ATS）拟定。
  ACCP 与ASCO同时强调了多学科联合戒烟方法的必要性。
  肺癌危险因子
  肺癌筛查的基础就是对肺癌高发人群的辨识。除了吸烟构成肺癌的发病因素之外，其他环境与遗传因素对肺癌的诱发也呈上升趋势。以下内容涵盖已得到证实的肺癌诱发因素，对于辨别肺癌高发人群以及进一步的筛查及治疗具有重要意义。
  1.吸烟
  1.1主动吸烟
  戒烟是肺癌预防的首要可控因素，根据相关调查，吸烟与85%肺癌致死相关。同时，吸烟也会引起其他多种癌症和疾病。每年大约有40万美国人死于吸烟相关疾病。全球范围内，预计至2020年的全球吸烟相关疾病将带走1000万人的生命。1939年，学术界首次报道了吸烟与肺癌之间的关系，随后，与吸烟相关的肺癌发病逐年上涨。香烟中包含超过7000种化合物，其中超过50种被证实是能够引起细胞基因组发生致癌突变的致癌物。尤其对于遗传易感性人群，吸烟带来的危害尤为巨大。
  1.2被动吸烟
  1981年，学术界通过流行病学研究首次证实了被动吸烟与肺癌发生之间的关系。接着，一些研究通过相对危险度预估证实了被动吸烟可以引起非吸烟人群的肺癌发病。尽管如此，NCCN专家组并不认为被动吸烟是引起肺癌发生的独立因素，被动吸烟与肺癌发生的相关性相对较弱同时具有较大不稳定性。所以，NCCN的肺癌筛查指南中也没有建议被动吸烟者接受肺癌筛查。
  2.由于工作原因长期接触致癌物
  大约有150种工业原料和副产物被归类为癌症诱发材料(IARC 2002)，对肺部具有致癌作用的这类工业原料和副产物包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油烟雾、煤烟和烟尘。在美国，相关从业人员的肺癌诱发平均计算相对危险度为1.59。在相关职业的从业者中，相对于非吸烟人群，烟民有着更高的肺癌发病风险。
  3.住宅氡暴露
  氡是放射性元素铀或者镭的气态衰变产物，最近被证实与癌症的发生具有一定相关性。目前，相关的研究已经证实了铀矿矿工中的肺癌高发，而对于住宅内长期存放并泄露氡的相关实验相对较少。1997年，一项对8个研究的meta分析证实了放射性元素暴露的估算相对危险度为1.14(95% CI, 1.0-1.3)，2005年，一项对13个研究的meta分析报道了氡和肺癌发生的相关关系。在暴露于氡的人群中，烟民也有着一个相对极高的肺癌发病率。
  4.癌症病史
  既有数据表明肺癌、淋巴癌以及头颈癌痊愈者的其他癌症发病率会有一定上升，在不吸烟的情况下，既有的头颈癌治疗经历会在某种程度上增加后续肺癌的发病率。吸烟相关的肺癌患者治愈后如果戒烟的话肺癌的复发几率也会大大降低。
  5.家族肺癌病史
  相关研究证明在一级亲属患有肺癌的情况下，人们的肺癌发病率会在一定程度上上升，即使是在调整了年龄、性别和吸烟习惯等相关参数的情况下，这一结论仍然成立。一项对28个病例对照研究和17个观测队列研究的meta分析证实了家族肺癌病史的相对危险度高达1.8(95% CI, 1.6-2.0)。相关研究表明，烟碱乙酰胆碱受体编码基因的相关变异与肺癌的发生具有较大相关性。
  6.肺病病史
  相关研究表明慢性阻塞性肺病与肺纤维化与肺癌的发病具有一定相关性。大多数情况下，吸烟促进了这类疾病对于肺癌发生的影响。在老烟枪中，慢性阻塞性肺病引起了12%的肺癌发生，而在年龄、性别以及吸烟史都被充分考虑的情况下，肺纤维化的经患者有个更高的肺癌发病风险。
  7. 激素取代治疗经历
  激素替代疗法(HRT)对女性肺癌发病风险的影响目前尚不清楚。目前，大部分的相关信息来自病例对照实验和队列研究。这些实验的结果大多不相一致，从增加肺癌发病风险、对肺癌发病风险没有影响到对肺癌的发病有保护作用等各不相同。
  肺癌筛查的个性化选择
  NCCN的专家组建议肺癌高发人群定期进行LDCT筛查，低发人群避免接受该项筛查。肺癌的LDCT筛查应该被推荐给具备肺癌高发风险并有治疗意图的人群。
  基于既有的数据，NCCN专家组建议肺癌高发人群根据其发病风险的不同等级选取合适的肺癌筛查服务。
  1.高风险人群
  NCCN专家组建议具备肺癌发病高风险因子的人群接受LDCT肺癌筛查，这类人群主要包括55岁到74岁的中老年人群、每天一包30年吸烟史或每年两包15年吸烟史、烟民以及戒烟不到15年的前烟民。具备其他肺癌发病风险因素，每天一包20年吸烟史或每年两包10年吸烟史的50岁以上中老年人。
  2.中等风险人群
  NCCN的专家组将50岁以上、每天一包30年吸烟史或每年两包15年吸烟史以及被动吸烟者归为中等风险人群，中等风险人群不包括具备肺癌发生其他诱发因素。对于中等风险人群，NCCN专家组不建议采取LDCT肺癌筛查。
  3.低风险人群
  NCCN的专家组将50岁以下、每天一包20年吸烟史或每年两包10年及以下吸烟史的人定义为低风险人群，NCCN不建议这一人群进行LDCT肺癌筛查。
  LDCT操作流程和成像模式的准确性
  虽然NCCN向癌症高发人群推荐LDCT肺癌筛查，但对于不同的肺癌类型以及肿瘤大小，LDCT肺癌筛查的有效性都是极为有限的。大多数尚未钙化的腺囊肿都是固态的，固态和半固态的囊肿是肺结节的两种主要形式。
  对于肺癌的筛查来说， LDCT肺癌筛查并不需要注射大剂量的放射物，很好地避免了标准剂量CT中放射物对患者的伤害。目前没有对胸腔LDCT放射物使用量的严格定义，LDCT放射物使用量大约只占标准剂量CT的10%-30%。虽然在较大数目的患者中LDCT肺结节检测可能受到限制，但是已有的数据仍然能够表明绝大多数情况下LDCT与标准剂量CT对固态肺结节有着相同级别的检测准确性。然而,LDCT对低密度非固体结节的与肺内磨玻璃密度影的检测似乎不太敏感。使用1mm薄片进行检测时，放射量的降低并没有显著影响到结节大小的测量。目前。这些低放射量的检测仍然需要获得放射科医师的专业评估。与典型放射检测相比，低放射量的检测技术往往会产生更多的噪音信号。
  多重肺内磨玻璃密度影/毛玻璃状结节/非固体结节的筛查
  半固态肺部结节包括非固体结节、肺内磨玻璃密度影结节和毛玻璃状结节。部分固态结节包括磨玻璃状与固态构成。半固态结节可能包含部分固态与固态组成，这些固态成分增加了结节癌变的可能性。当多重半固态结节发生时，医生应该对这类主要病变加以评估，仔细判断病人的数个肺部结节中是否包括已经发生癌变的结节以及病人肺部产生结节的同时是否发生同步肺癌。同时，医生还需判断病人肺部恶性结节是否发生转移。多重结节同时仍然可能引起肺炎或感染，这种情况尤其发生于肺部结节快速生长的时候。
  以下几种情况发生时，病人体内非固态和半固态结节可能恶化：
  1.部分固态磨玻璃密度影/毛玻璃状结节尤其是其固态组成直径超过5mm.
  2.固态磨玻璃密度影/毛玻璃状结节直径超过10mm.
  3.针状轮廓非典型半固态结节呈泡状或网状。
  4. 固态磨玻璃密度影/毛玻璃状结节或部分固态结节固态成分直径小于5mm,尺寸和密度出现间隔性改变。
  5.固体结节的外周损伤有可能引起浸润性肺癌。
指南原文来源医脉通：【医脉通】（2016.V2）NCCN临床实践指南：肺癌筛查.pdf

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