JAMA怒怼NEJM，避孕药到底防癌还是致癌？

来源：医学界肿瘤频道

都说三个女人一台戏，自古以来后宫佳丽三千、勾心斗角尔虞我诈的大戏，最叫人津津乐道了，一群中年少女一面嫌弃吐槽冷嘲热讽，一面捧着手机视频爱不释手，果然大家都是口嫌体正直的虚伪的人啊。

不过宫斗玩得最溜的还属武则天武奶奶，内斗得了小三，外打得了天下，最后一不做二不休，干死老公和儿子，自立为王，改朝换代。《甄嬛传》肯定也是绕不开的话题，当年独揽了各大卫视的黄金时段，我一度怀疑我家电视坏了，只能收到一个台？

不得不叫人感慨，一个成功女人的背后总是站了一群没用的男人~

哈哈，纯属开玩笑，各位老铁不要介意。

其实今天谈这个，是为了缓解界哥的尴尬，因为界哥发现最近几家厉害的杂志为了避孕药防癌还是致癌的问题明争暗斗起来了。而界哥当时刚刚站队致癌，现在又爆出来防癌，这事儿，还有没有点谱了……

1.吃还是不吃，这是个哲学问题

近期，发表在《JAMA Oncology》上，题为《Modification of the Associations Between Duration of Oral Contraceptive Use and Ovarian, Endometrial, Breast, and Colorectal Cancers》的研究表明：长期服用避孕药可以降低多种癌症风险。

界哥当时心里咯噔一下，要是我记性没问题的话，我之前好像刚发过一篇《NEJM重磅：激素避孕药会增加乳腺癌风险！还能好好吃药吗？》。这不是赤裸裸地打脸吗？更重要的是，上个月刚扔掉好多避孕药，我的钱、钱、钱啊……

所以问题来了，上个月还在致癌的避孕药，这个月怎么就翻案了？你们这些杂志吵来吵去，有没有顾及过我们这些穷人的感受？

哼，休想欺负我读书少，界哥的小学英语可不是白学的，立马自己动手丰衣足食——下载原文来一探究竟！

2.鸡同鸭讲：说的就不是同一种癌

历经千辛万苦，界哥终于获得了分别发表于JAMA Oncology和NEJM的两篇研究原文，打开一看，恍然大悟，两篇文章说的根本就不是同一种癌！

去年12月7日发表于NEJM的研究《Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer》[1]发现激素避孕药能够增加乳腺癌的风险，而1月18日发表于JAMA Oncology的研究[2]关心的则是口服避孕药能够降低卵巢癌和子宫内膜癌的风险。

图1 发表于NEJM的研究关注的是乳腺癌风险升高[1]

在发表于NJEM的研究中，研究人员纳入了丹麦180万名使用激素避孕药的女性，共观察了1960万人·年，其中发生了11517例乳腺癌。

结果显示：

与从未使用过激素避孕药的女性相比，目前和最近使用过激素避孕药的女性患乳腺癌的相对风险会有轻微的上升（HR 1.20, 95%CI 1.14-1.26, P = 0.002），发病率增加大约13/10万人·年，即每7690人使用1年的激素避孕药会增加1例乳腺癌病例。

似乎风险不大？赶紧去垃圾桶里翻翻，我的避孕药还在不在！

图2 激素避孕使用年限越长乳腺癌风险越大[1]

不过，随着使用年限的延长，患乳腺癌的相应风险也会增加。

对于使用 < 1年的女性乳腺癌风险增长尚不显著（HR 1.09, 95%CI 0.96-1.23），

但对于使用 > 10年的女性，乳腺癌的风险则确有增加（HR 1.38, 95%CI 1.26-1.51）。

对于激素避孕使用年限 < 5年的女性，乳腺癌的风险增长会随停药而消失。

然而，对于使用年限 ≥ 5年的女性，乳腺癌风险则可能延续到停药后（HR 1.30, 95%CI 1.06-1.58）。

图3 使用激素避孕≥5年乳腺癌风险上升可能延续至停药后[1]

就是说这药也不能长吃啊？哭不出来……你再这样，我的表情包都不够用了！

“等一下！”

是谁？我仿佛听到JAMA爸爸在呼唤我。

“是我，JAMA oncology本人没错。”

图4 发表于JAMA Onco的研究发现卵巢癌和子宫内膜癌风险降低[2]

扔了？打狗还要看主人呢，何况JAMA不是一个人，不对，何况研究不是一条狗，好像也不对，这话圆不回去了，请删除。

这项发表在JAMA Oncology上的研究[2]纳入了来自美国8个地区的超过10万名使用口服避孕药的女性，在超过15年的随访期间，共记录到1241例卵巢癌、2337例子宫内膜癌、11114例乳腺癌以及3507例结直肠癌。

结果显示，与使用口服避孕药 < 1年的女性的相比，使用口服避孕药年限 ≥ 10年的女性其卵巢癌（HR 0.60, 95%CI 0.47-0.76; P < 0.001）以及子宫内膜癌（HR 0.66, 95%CI 0.56-0.78; P < 0.001）的风险均有所降低。

诶！我难道又要去垃圾桶里把药扒拉出来？我的钱钱钱啊……

图5 口服避孕药降低卵巢癌风险[2]

进一步研究结果则更为喜人！

口服避孕药降低癌症风险的效果在吸烟者（HR 0.47, 95%CI 0.25-0.88）、肥胖者（HR 0.36, 95%CI 0.25-0.52）和懒得运动的人群（HR 0.40, 95%CI 0.29-0.56）中更为显著。

图6 口服避孕药降低子宫内膜癌风险[2]

看到这里，NEJM上的研究[1]也点头表示赞同，

“虽然激素避孕可能轻微地增加乳腺癌的风险，但不可否认，激素避孕确实避孕效果不错，且能够降低卵巢癌、子宫内膜癌和结直肠癌的风险。”

啊呀，看来两个研究就要和好了，欣慰的泪水在眼眶里止不住打转……

哭早了。万万没想到，她们原来是“塑料姐妹花”！

JAMA Oncology上的研究[2]递过来一个悠悠的小眼神，以迅雷不及掩耳盗铃儿响叮当之速补了一刀，“不过我认为乳腺癌、结直肠癌和口服激素避孕药无关。”

说好的姐妹情深大团圆呢？童话里都是骗人的……

那么，究竟怎么回事，我们请妇产科杂志AJOG来评评理。

3.不甘吃瓜：AJOG 横插一脚

AJOG作为一本妇产科专业杂志碰到避孕问题当然不甘吃瓜，作为长她们[1,2]几个月的姐姐，2017年2月发表于AJOG上的研究[3]自然不会放过这个教妹妹们做人的好机会！

图7 2017年2月发表于AJOG的研究[3]

这项发表于AJOG上的研究号称是目前全世界研究避孕药与癌症关系持续时间最长的，自1968/69年起，研究者契而不舍地观察了46022名英国女性44年。

的确长，当年纠结吃不吃避孕药的少女都成奶奶了。

研究结果显示：

使用过口服激素避孕药的女性观察达到884895人·年，其中每4661人中可能会发生1例癌症；

而在从未使用过口服激素避孕药的女性中观察达到388505人·年，其中每2341人中可以观察到1例癌症。

图8 避孕药对各种癌症的影响各异[3]

曾经使用过口服激素避孕药的女性其结直肠癌（RR 0.81, 99%CI 0.66-0.99）、子宫内膜癌（RR 0.66, 99%CI 0.48-0.89）、卵巢癌（RR 0.67, 99%CI 0.50-0.89）、淋巴造血系统肿瘤（RR 0.74, 99%CI 0.58-0.94）的风险均较从未使用过该药的妇女有所降低。

并且对于结直肠癌、子宫内膜癌以及卵巢癌的保护作用可以持续近30年。

图9 避孕药对癌症的影响竟可持续30年[3]

而目前或者近期使用口服避孕药的女性乳腺癌和宫颈癌的风险的确会有所增加，但会在停药的5年内消失，并且没有发现癌症复发的风险。

因此，总体上来看，口服激素避孕药防癌和致癌效果可能两相抵消，对于癌症的影响是中性的。

图10 三项研究总结[1-3]

吵了老半天，结果白激动了？

4.正襟危坐：界哥上线说教啦

其实吵来吵去，宗旨还是关心女性身体健康。

事实上，复方口服避孕药等激素避孕方法对于大多数育龄健康妇女都可安全适用[4]，避孕的成功率在99%以上[5]。其缓解和治疗异常子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、痛经、经前期综合征、女性痤疮、慢性盆腔疼痛等疾病的作用，给女性带来的健康获益可能更大[5]。

另外，为应对癌症风险，不放心的朋友还可借助注射疫苗（如宫颈癌）或加强筛查等方法。

说到这里，界哥要端起说教者的架子了。

比起激素避孕药的癌症风险，我们更应该关注的是女性避孕情况。在我国，一项面对7个城市49所大学的调查[6]显示，女大学生意外怀孕的发生率高达31.8%，其中53.3%的人甚至经历了两次以上的意外怀孕。83.9%的人选择通过手术或药物流产终止妊娠。仅有28.3%的人报告他们总是采取避孕措施。

所以说，探讨避孕药致不致癌其实是亡羊补牢，首先学会自爱才是最重要的。

而避孕药“宫斗”之争也远不是几篇文献研究就可以盖棺定论的，我们期待更多有意义的研究，前提是你先把这篇文章看懂~

界哥嘚啵嘚

我想起阮玲玉的生前留字：“人言可畏”。心疼避孕药一秒……（转化医学网360zhyx.com）

参考文献

[1] Lina S. Mørch, Charlotte W. Skovlund, Philip C. Hannaford, Lisa Iversen, Shona Fielding, & Øjvind Lidegaard. (2017). Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med, 377:2228-39. doi: 10.1056/NEJMoa1700732.

[2] Kara A. Michels, Ruth M. Pfeiffer, Louise A. Brinton, Britton Trabert. (2018). Modification of the Associations Between Duration of Oral Contraceptive Use and Ovarian, Endometrial, Breast, and Colorectal Cancers. JAMA Oncol, Published online January 18, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2017.4942.

[3] Iversen, L., Sivasubramaniam, S., Lee, A. J., Fielding, S., & Hannaford, P. C. (2017). Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the royal college of general practitioners' oral contraception study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 216(6), 580.e1-580.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2017.02.002.

[4] Organization, W. H. (2009). Family planning: a global handbook for providers. Journal of Obstetrics & Gynaecology, 28(5), 559-559.

[5] 复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组. (2015). 复方口服避孕药临床应用中国专家共识. 中华妇产科杂志(2), 81-91. doi:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.02.001.

[6] Wang, H., Lu, L., Hui, C., Yue, W., Jing, X., & Chang, S., et al. (2015). Contraception and unintended pregnancy among unmarried female university students: a cross-sectional study from china. Plos One, 10(6), e0130212. doi: 10.1371/journal.pone.0130212.