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【精华回顾】关明教授分享甲状腺癌的分子诊断研究进展

首页 » 《转》译 2020-08-11 转化医学网赞(6)

导读	7月30日，丹纳赫分子诊断与基因编辑在线研讨会完美收官，五位专家针对分子诊断与基因编辑两大热点进行了探讨。以下是小编整理的第二位专家关明教授的授课内容重点。

关明教授

复旦大学附属华山医院检验医学科主任，中华医学会检验医学分会常委兼秘书长，上海市医学会检验医学分会主委分享主题：甲状腺癌的分子诊断研究进展

主要分享内容分以下几个方面：

第一部分：甲状腺癌介绍，

第二部分：甲状腺癌的常规诊断，

第三部分：甲状腺癌的分子诊断，

第四部分：采用数字PCR检测FNA BRAF突变。

甲状腺癌介绍

甲状腺癌是非常普遍的，在60岁以上的老年人中，有60%的人是有甲状腺结节，结节中有5%-10%的人患有甲状腺癌。甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势，近十年来发病人数急剧增加。如今成为常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1%，居头颈部恶性肿瘤发病率的首位。

甲状腺癌的分型

绝大多数甲状腺癌都来自甲状腺滤泡细胞，主要包括：

·乳头状甲状腺癌（PTC）：约占所有甲状腺癌的80%，多见于年轻人，常为女性。此类生长缓慢，属低度恶性，转移常在颈部淋巴结。

·滤泡状甲状腺癌（FTC）：约占所有甲状腺癌的15%，多见于中年人。此型发展较迅速，属中度恶性，主要转移途径是经血液到达肺和骨。

·未分化甲状腺癌（ATC）：约占所有甲状腺癌的2%，多见于老年人。此型发展迅速，属高度恶性，死亡率极高。发病早期即可发生局部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，并常经血液转移至肺、骨等处。

·甲状腺髓样癌（MTC）：来自肺泡旁细胞（C细胞），约占所有甲状腺癌的3%。组织学上呈“未分化”状态，但其生物特征则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可通过血液转移到肺部。

甲状腺癌的临床表现

·发病初期多无明显症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时肿块上下移动度减低。

·晚期常压迫喉返神经、气管、食管，产生声嘶、呼吸困难或吞咽困难；如压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征。

·局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结；远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨、盆骨）和肺。

甲状腺癌的诊断

1. 常规超声（最普遍）：常规二维灰阶和彩色多普勒超声优势：建立甲状腺影像报告和数据系统（TI RADS）对甲状腺结节性质鉴别价值较大；缺陷：传统方法在鉴别直径小于等于10mm甲状腺小结节时其声像图所获得的信息量明显减少，给鉴别诊断带来困难。

2. 超声造影：通过静脉注入对比剂，进入肿瘤血管后增加血管对比度，提供更丰富的血管分布及血流情况。

优势：诊断价值在某些方面等同于甚至优于CT或MRI；缺陷：浅表小器官中尤其是甲状腺微小病变的应用尚不成熟，小结节表明常表现为低灌注。

3. CT：主要用于评估癌结节对周围组织侵犯，如气管、食管、颈动脉鞘及纵膈等超声检查盲区，以及颈部有无淋巴结转移的情况。

优势：清晰显示甲状腺及周围组织影像，对甲状腺结节良恶性鉴别有一定价值；缺陷：对TMC原发灶定性诊断无特征性表现，敏感性和特异性都不高。

4. MRI：主要用于评估癌结节对周围组织侵犯，如气管、食管、颈动脉鞘及纵膈等超声检查盲区，以及颈部有无淋巴结转移的情况。

优势：较好显示小病灶并准确判断肿瘤侵犯范围；缺陷：难以定性诊断一些直径较小、未侵犯甲状腺周围组织及未出现颈部淋巴结转移的甲状腺肿瘤；钙化的检出不如B超、CT敏感。

其他还有一些使用较少的诊断方法，比如放射性核素显像、正电子发射体层摄影术（PET/CT）、冰冻组织切片、细针穿刺结合肿瘤细胞学检查等。这些都是甲状腺癌的诊断方法，但是用这些常用的诊断方法并不能完全解决细胞或组织的良恶性问题，因为有一些微灶和微小灶用影像学或病理学都不能很准确地判断。这时候就要结合一些重要的分子标记物来辅助诊断。比如BRAF、RAS、PIK3CA基因突变或RET/PTC重排等，可协助甲状腺癌的诊断和预后的判断。

甲状腺癌的分子诊断

甲状腺癌的分子诊断——DNA标记物

1. BRAF基因突变，它用于甲状腺癌的诊断阳性预测值接近100%，我们知道BRAF基因突变在良性肿瘤中是没有的，一旦它出现，就意味着确认是甲状腺癌。很多医疗机构都把它作为首选分子诊断标志物，它在乳头状癌中发生该突变的概率高达75%，目前已经有超过40种BRAF突变，其中以V600E最为常见，占所有BRAF突变的95%。它对肿瘤预后还尚有争议。诊断用的比较多，预后很少使用。

2. PAX8/PPARγ基因重排，会生成PPEP融合蛋白，抑制野生型PPARγ活性，与多发肿瘤和血管浸润有关，这样的重排对甲状腺癌阳性预测值接近80%，没有BRAF高。

3. RET/PTC基因重排，会导致RET蛋白络氨酸激酶受体活化，导致下游MAPK信号通路激活，从而导致增殖。

4. RAS基因突变，突变的RAS蛋白会导致导致下游MAPK和PI3K/AKT信号通路异常活化，是甲状腺肿瘤发生的关键事件。

其他的突变

·P53（明星分子），P53突变主要发生在第5和第8外显子之间，在ATCs中很常见，约50%-80%，此外，P53突变在PTCs中的突变率约为40%，在FTC中的突变率约为22%。P53肿瘤抑制基因的失活是区分ATC与WDTC的关键分子之一。

·TERT基因,，端粒酶反转录酶（TERT）是端粒酶的催化亚基，具有维持染色体完整性和基因组稳定性的功能。TERT启动子（TERTp）突变可使端粒酶过表达，引起细胞无限复制，导致癌症发生。

甲状腺肿瘤的分子诊断——非编码RNA标记物

1. miRNA标记物，广泛存在于真核细胞中，22nt的单链，非蛋白编码RNA，对基因表达进行负调控，可在外周血中稳定检出；有潜力2. IncRNA标记物，长度大于200nt的RNA，缺乏明显开放阅读框国外的甲状腺肿瘤的分子诊断——采用多分子联合检测1. ThyGenX/ThyraMIR

2. ThyroSeq v2

甲状腺肿瘤的分子诊断——多分子联合检测

Afirma基因表达分类器（Afirma GEC）

·使用微阵列芯片分析167个甲状腺癌相关基因的表达，（其中142个为甲状腺特异性基因、25个为泛肿瘤基因）·测试需收集两次细针穿刺物

·通过基因表达将肿瘤分为“良性”和“可疑”两类·双盲前瞻性多中心试验表明在265个细胞学结果不确定的结节样本中，该方法的阴性预测值可达94%-95%，可用于手术的排除筛查。

如何快速鉴别良性和恶性甲状腺结节？

目前临床上诊断甲状腺癌，包括影像学、病理学、FNA、分子诊断等，生物标记物检测以及microRNA辅助诊断等，目前最常见的诊断评估依靠甲状腺结节细针穿刺活检（FNA），灵敏度和特异性分别为83%和92%，但临床上还有20%-30%的甲状腺结节不能被明确性质，因此，寻找可靠地术前分子肿瘤标志物检查就显得尤为重要。

采用数字PCR的方法检测细针穿刺的BRAF突变