【The BMJ】接种率78%的以色列，为何疫情仍然失控？新冠疫苗效力是否需要担心，加强针究竟有没有必要？

以色列是全球新冠疫苗接种率最高的国家之一， 12岁以上的人口中有78%都接种了疫苗，主要为辉瑞mRNA疫苗。6月15日，以色列官宣：全民摘口罩！没过多久，以色列成为了全球感染率最高的国家之一。

宣布“摘口罩”仅6天后，以色列确诊暴增。超90%确诊者，全是感染Delta变种。其中二分之一的感染者，已经接种过新冠疫苗。

以色列的这波疫情爆发由Delta变异株所致，日新增高达6000例。从疫苗中获得的保护在面对高传染性的Delta变种时开始变得脆弱，这让人们对疫苗的效果充满疑问与担心。

以色列每日感染数据

9月23日，研究人员在《The BMJ》发表了一篇“Covid-19 vaccination: evidence of waning immunity is overstated”的文章，讨论了关于“夸大疫苗免疫力减弱”以及加强针是否有必要。

doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2320

在拥有先进疫苗计划的高收入国家，新冠病毒疫情的复苏引起了人们对疫苗有效性持久性的担忧，特别是针对更具传染性的Delta变异。这导致一些人主张在有明确证据表明新冠疫苗第三剂加强针有益之前，为普通人群增加剂量，我们认为这是被误导的。

疫苗的保护率在几个月内明显降低

最初的随机试验显示，疫苗对症状性新冠病毒具有很高的疗效，观察性研究继续评估和报告疫苗在不同环境和时间内的真实表现。除了提供对新冠病毒疾病的直接保护外，现有疫苗还通过防止症状和无症状感染，大幅减少传播。尽管人们担心Delta变体的免疫逃逸潜力，但研究一致表明，疫苗能够提供高水平的保护，防止症状和严重疾病以及由该变体引起的死亡。

考虑到这一点，系统抽样的研究似乎表明，随着时间的推移，对感染的防护能力有所减弱。然而，新冠病毒疫苗的主要目标是预防严重疾病，而不是感染，多个精心设计的研究发现，针对严重新冠病毒的疫苗对大多数成年人具有持续的有效性。一项以预印本形式发布的大型英国研究采用了基于PCR结果的病例对照设计，结果表明，在接种疫苗后的五个月后，特别是在没有严重潜在疾病的人群中，对严重疾病的高水平保护仍在继续。

另一方面，疫苗预防感染的估计的减少幅度差异很大，更难以解释。这些跨研究和国家的动态估计受到流行率、行为和循环变异的严重影响，比较它们并不能可靠地确定免疫保护随时间的变化。例如，来自以色列的一项研究发现，接种疫苗后，相对感染率随着时间的推移而增加，由于疫苗接种的时间不是随机的，而且接触新冠病毒的风险和寻求检测的倾向等因素混淆了疫苗接种后的时间与感染之间的任何关联，因此出现了一些潜在的偏差。同样，尽管加州圣迭戈市的医护人员中，感染从6月到7月有所增加，这些变化可以用社区流行率的增加而不是免疫力的突然下降来解释。美国的另一项研究也提出了行为变化对疫苗有效性的影响，该研究发现只有65岁以下的人的有效性随着时间的推移而下降。这些例子显示了使用常规监测数据评估抗感染有效性的基本挑战，并强调系统抽样的必要性，考虑测量和未测量的混杂因素的综合范围，以及仔细的解释。

长期免疫反应

从免疫学角度来看，血浆中和抗体滴度预计在接种疫苗后最终会下降，但在mRNA疫苗接种后，显示出强大和长寿的浆母细胞和B细胞反应，记忆B细胞已被证明在至少六个月内增加，改善功能，并提供交叉变异保护。血浆中和抗体滴度可以预测对症状性感染的某种程度的保护。然而，对这种关系在较长时期内的强度的理解仍然有限。鉴于报道的对严重疾病和感染的持续有效性差异，中和抗体不太可能是唯一的保护机制；细胞免疫在预防严重疾病的长期保护中更为重要。

最重要的是，加强针在减少感染、传播和住院方面的长期效果尚不清楚。尽管加强针会提高血浆抗体水平，并可能暂时延长抗体介导的保护，尚未证明它们能够增强记忆B细胞和T细胞反应，从而为大多数免疫功能正常的人提供长期预防严重疾病的保护。在以色列的一项观察性研究中，报告了与第三剂辉瑞生物技术疫苗（BNT162b2）相关的益处，对于严重疾病，强化组的随访期仅为一天7人，对于感染，随访期仅为一天12人，时间太短，无法评估长期疗效。额外剂量的任何潜在益处，特别是对症状性和严重疾病的益处，都应根据长期数据进行评估，最好是来自随机对照试验。

对于那些由于免疫抑制或高龄而可能无法对初次疫苗接种做出充分反应的人来说，增加疫苗剂量是合理的，但夸大普通人群免疫力下降的证据已经产生了重要的后果，包括影响疫苗信心。此外，对高收入国家免疫力下降的关注，转移了人们对缺乏免疫力的人（特别是低收入和中等收入国家）初级疫苗接种的迫切需要的注意力和有限的疫苗供应。这将加剧不可接受的疫苗不平等，延长大流行及其破坏性的公共卫生和社会经济影响，并增加出现新变种的风险。

在疫苗时代首次出现的大规模浪潮表明，即使在高覆盖率的国家，更多的可传播变种也有能力挑战新冠病毒的控制。目前，这比免疫力下降带来的威胁更大。证明普通人群中的抗体水平可以提高不应被视为长期有效性的证据，需要可靠的临床数据来评估额外剂量的需要。未接种疫苗的风险是显而易见的，远远超过了普通人群重新接种疫苗的未知好处。迅速扩大全球疫苗接种覆盖率仍然是最紧迫的公共卫生优先事项。（转化医学网360zhyx.com）

参考资料：

1.https://www.bmj.com/content/374/bmj.n2320

注：本文旨在介绍医学研究进展，不能作为治疗方案参考。如需获得健康指导，请至正规医院就诊。