【Lancet子刊】协和医院陈宏达团队：2020-2060年中国结直肠癌筛查策略长期和成本效益评价

2024年8月18日，中国医学科学院、北京协和医学院附属北京协和医院陈宏达团队在期刊《Western Pacific》上发表了题为“Evaluation of long-term benefits and cost-effectiveness of nation-wide colorectal cancer screening strategies in China in 2020–2060: a modelling analysis”的研究论文。研究结果表明，在中国实施有组织的全国性结直肠癌筛查计划将有效减轻疾病负担，但需要大量的资源和成本。将粪便免疫化学检测与诊断性结肠镜检查相结合以获得阳性结果，并逐步进行筛查，可能有助于最大限度地提高效果，同时节省内窥镜检查的容量和成本。这些证据可以指导制定全国性的中国筛查指南和政策，以实现可持续的结直肠癌筛查规划。

https://www.thelancet.com/journals/lanwpc/article/PIIS2666-6065(24)00166-4/fulltext#%20

研究背景

 01 

结直肠癌（CRC）是癌症相关死亡的主要原因，在世界范围内构成重大的公共卫生负担，2022年约有 1,925,828人被诊断患有CRC，903,643人死于该疾病。全球每年有近30%的结直肠癌新发病例和死亡病例发生。在中国，2022年新增结直肠癌确诊病例51.71万例，结直肠癌死亡病例24万例。虽然筛查已被证明可有效降低结直肠癌发病率和死亡率，制定优化的筛查策略，对于最大限度地提高全国筛查规划的成本效益至关重要，特别是在资源有限的地区。

在中央或地方政府的支持下，通过重点公共卫生服务项目，中国启动了几项以人群为基础的有组织的结直肠癌筛查项目，如中国农村癌症筛查项目（2005年启动）和中国城市癌症筛查项目（2012年启动）。然而，中国目前缺乏一个覆盖所有符合条件的人群的全国性有组织的结直肠癌筛查项目，也缺乏高质量的证据，来指导全国性的筛查策略。由于结直肠癌流行病学的区域差异，种族构成和医疗资源，其他国家的证据，可能无法直接适用于中国。2018年，中国研究人员启动了首个大规模多中心随机对照试验，以评估不同结直肠癌筛查策略的有效性，包括一次性结肠镜检查、年度粪便免疫化学检测（FIT）和年度风险适应筛查策略（TARGET-C试验）。该试验的三轮筛查初步结果已经报告，但当前和潜在优化的CRC筛查策略的长期效果、可负担性和成本效益，仍未得到探索。

由于中国具有全国代表性的筛查方案实施周期太短，无法提供长期证据，基于模型的筛查情景，对不同筛查情景进行成本效益分析，可为决策者选择最优筛查策略，提供参考。微观模拟模型研究已被用于评估和比较国际上各种结直肠癌筛查策略的相对表现，以及评估实施全国性筛查方案的成本效益。鉴于中国沉重的结直肠癌负担和当前的筛查形势，基于模型的评估，可以为优化结直肠癌筛查工作，提供有价值的指导。

中国CRC预防与干预的微观模拟模型（MIMIC-CRC）已发展用于评估中国结直肠癌的自然病程。目前的建模分析基于更新的MIMIC-CRC框架，旨在评估2020-2060年中国实施各种筛查策略的影响，包括预测对疾病结果、成本、公用事业、资源使用和成本效益的影响；比较不同筛查覆盖率，以及财务和医疗补充下，不同策略的相对优势；并确定在中国全国范围内实施的最优筛选策略。

研究进展

 02 

期间分析

在无筛查假设下，预计2060年约有4,287例CRC病例和750例CRC死亡。据预测，随着时间推移，CRC病例和CRC相关死亡人数会减少。对于筛查覆盖率为5%、40%和100%的结肠镜筛查，发病率低于未筛查的起始年份分别为2033年、2032年和2032年。对于筛查覆盖率为5%、40%和100%的两年一次的基于FIT的筛查，发病率低于未筛查的起始年份分别为2037年、2038年和2037年。对于筛查覆盖率为5%、40%和100%的基于FIT的筛查，发病率低于未筛查的起始年份为2043年、2042年和2041年。在2020年至2030年期间，与不筛查相比，结肠镜筛查、两年一次的基于FIT的筛查和推广的基于FIT的筛查（筛查邀请率为100%），预计将每10万人中多发现5、14和8例CRC病例，并预防0、0和1例CRC相关死亡。预计到研究期结束时，每100,000人将分别预防1628、594和550例CRC相关死亡，以及335、261和248例CRC相关死亡。随着筛查的不断实施，死亡率的下降幅度更大。然而，发病率的益处滞后，从长远来看变得更加明显。例如，假设邀请率为100%，则在2020年至2030年期间，结肠镜检查每100,000人中新增5例CRC病例，而到2060年可预防1,628例病例。

随着时间的推移，累积成本和资源需求也显著增加。到2060年，结肠镜检查每100,000人将使用超过120,000次结肠镜检查，而两年一次的基于FIT的筛查将需要近20,000次结肠镜检查和631,000次FIT检测。推出的基于FIT的筛查策略具有相似但资源较少的概况，每100,000人中约有18,000次结肠镜检查和570,000次 FIT。如前所述，每两年一次和推出的基于FIT的筛查，邀请率为20%，接近于邀请率为5%的结肠镜检查的有效性，并且在2020-2060年期间可有效降低成本和结肠镜检查的使用。在2020年至2045年期间，每两年一次的基于FIT的筛查费用，仍将高于结肠镜检查，但低于之后的结肠镜检查。相比之下，在2020-2030年推出基于FIT的筛查成本，低于结肠镜检查的成本，并且仍然是最低的。在结肠镜检查使用方面，与2020-2030年的结肠镜检查相比，两年一次的基于FIT的筛查和推出的基于FIT的筛查分别，仅使用结肠镜检查的10%和4%。这一数字在2020-2045年期间增加到16%和12%，在2020-2060年期间继续增长到16%和15%，表明在筛查初期显著节省了资源。

2020-2030年、2020-2045年和2025-2060年替代筛查策略期间，多队列分析中预测的健康结果、成本和卫生资源使用。（a） 累积的事件《儿童权利公约》；（b） 与儿童权利公约有关的累计死亡人数；（c） 累计费用；（d） 累计质量保证能力；（e） 使用结肠镜检查的次数；（f） 使用的信托基金数量。缩写：CRC=结直肠癌；QALY = 质量调整生命年；FIT = 粪便免疫化学检测。

全国福利和预算分析

在全国范围内对45岁以上的人群进行筛查，邀请率为100%，所有筛查策略都使CRC病例和死亡发生率大幅下降。如果不进行筛查，2020年至2060年，中国40岁以上人群，将有2,540万例结直肠癌和440万例结直肠癌相关死亡，造成3,240.81亿元人民币的医疗费用。结肠镜检查策略避免了大约970万例CRC病例和190万例CRC死亡，而两年一次的基于FIT的筛查策略与不筛查相比，预防了350万例发病病例和150万例死亡。推出的基于FIT的筛查策略显示出类似的效果，避免了330万例病例和140万例死亡。然而，筛查效果的提高，增加了成本和资源利用率。在100%的参与率下，采用结肠镜检查策略，将需要超过7亿次结肠镜检查，并导致40年的总折扣成本为4,620亿元人民币。相比之下，两年一次的基于FIT的筛查策略，只需要大约1亿次结肠镜检查和37亿次FIT检测，总成本为3,540亿元人民币。推出的基于FIT的筛查策略具有可比的资源概况，需要10万次结肠镜检查，33亿FITs，成本为3,340亿元人民币。值得注意的是，预防1例结直肠癌病例的NNS，从结肠镜检查的377例，到两年一次的基于FIT的筛查的26例和推出基于FIT的筛查的24例不等，凸显了将FIT和结肠镜检查相结合的潜在效率增益。

预测的2020-2060年中国总体健康结果、成本和卫生资源使用情况。

研究结论

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与不筛查相比，所有筛查策略都具有成本效益，并且具有较高邀请率的筛查策略，可以显着降低CRC发病率和死亡率。由于节省了癌症治疗费用和合理分配了前期筛查费用，预计推出基于FIT的筛查支出，将大大低于结肠镜检查和两年一次的基于FIT的筛查。

随着结直肠癌筛查创新技术的出现，必须探索将其纳入基于人群的筛查方案。基于血液的生物标志物检测和粪便DNA检测，在提高筛查参与率和癌前病变敏感性方面，显示出希望。建模研究已被用于评估人工智能辅助和计算机辅助检测结直肠癌筛查技术的成本效益。这些新的跨学科技术，目前没有足够的证据，用于基于人群的应用。

总之，有组织的基于人群的结直肠癌筛查，在降低总体发病率和死亡率方面，具有巨大潜力。推广基于FIT的方法，可能有助于未来40年中国CRC的预防，并且与结肠镜检查和两年一次的FIT筛查策略相比，在QALYs和资源需求方面，也具有成本效益。为了减轻中国结直肠癌的负担，实施适当的全国性结直肠癌筛查策略，进一步提高结直肠癌筛查的参与率和依从率，势在必行。

参考资料：

1.Bray F. Laversanne M. Sung H. et al.

Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.

CA Cancer J Clin. 2024; (published online April 4)

2.Han B. Zheng R. Zeng H. et al.

Cancer incidence and mortality in China, 2022.

J Natl Cancer Cent. 2024; 4: 47-53