新浪登录
腾讯登录NCCN临床实践指南：肺癌筛查（下）
| 导读 | 肺癌的癌症致死率在美国和全球范围内可谓首屈一指，仅2015年，全美死于肺癌的癌症患者就多达近16万人。即使在接受良好入院诊断的情况下，肺癌患者的五年存活率也仅仅为16.8%。随着子宫癌、结肠癌和乳腺癌等癌症的筛查与治愈率逐年增高，肺癌的有效筛查与诊断技术变得更为广大患者所迫切需要。 |
肺癌筛查的益处与风险
肺癌筛查的目的实在疾病尚可治愈的发病早期对其进行准确诊断。肺癌筛查的潜在巨大好处包括减少死亡率和改善患者生活质量，风险包括假阴性和假阳性结果、辐射伤害、过度诊断、无效检测、并发疾病、患者焦虑、不必要的测试和诊断以及高昂的经济成本。大多数通过LDCT发现的肺结节是良性的。如果可能的话，医生应该用无创的技术对这些结节做出检测与评估，以避免对于健康受检着造成身体上的伤害。肺癌筛查的风险和益处应该根据患者个人情况与患者进行讨论之后得出，进一步决定是否需要进行LDCT肺癌筛查。
1.肺癌筛查的益处
本部分对目前LDCT肺癌筛查技术可能为患者带来的益处进行了总结，具体内容包括：
1)降低肺癌死亡率或改善其他肿瘤病况;
2)受益于筛查和早期检测使生活质量得到极大的提高;
3)检出肺癌以外的其他疾病。
根据相关数据，有效的肺部筛查每年可以挽救1.2万名不成熟的肺癌的死亡者。
1.1肺癌筛查的肿瘤学意义
肺癌患者能否得到治愈与早期的临床诊断直接相关，完成早期诊断的肺癌患者5年内存手术活率约75%，而随着确诊时间的推迟，肺癌的手术存活率将逐年下降。
肺癌的筛查检测与临床癌症检测存在发展水平的差异，早期的肺癌筛查检测本身即可明显改善病患的生存状况。先进筛查测试的肺癌切除检测病理学结果证明了无痛性癌症检测的有效性。
生活质量的提高
早期的肺癌筛查给生活质量带来的提高包括：
1)减少疾病的发病与致死率;
2)减少相关疾病的发病率;
3)改善潜在患者的生活方式;
4)减少潜在患者的焦虑和心理负担。
1.2疾病相关发病率的降低
进行早期肺癌筛查与诊断的潜在患者与进行晚期临床诊断的患者相比将会承担更少的疾病负担。绝大多数早期肺癌的检测者都并没有表现出相关的症状，所进行的肺癌筛查往往只是作为体检项目中的一部分。从历史上看，大多数肺癌患者都带有以下症状：咳嗽、呼吸困难、咳血、疼痛、体重减轻，他们常常因为这些严重的症状而进行临床肺癌检测，而到那时他们的癌症往往已发展至晚期。
1.3治疗相关发病率的降低
早期的肺癌患者往往选择手术治疗，有时同时使用辅助性化疗。晚期肺癌往往使用化疗或化疗与放疗协同治疗。进行早期肺癌筛查的患者只需进行R0切除术就可以避免晚期癌症所带来的化疗与放疗痛苦。目前，相关文献将手术与化疗和放疗做出了对比，对比结果显示对于一阶段肺癌患者来说最有效的治疗方式即是肺叶切除手术。晚期肺癌患者在接受化疗与放疗的同时有可能并发其他相关疾病，这一设想目前尚未被证实。
1.4肺癌的早期筛查会促进潜在患者选择健康的生活方式
肺癌早期筛查在大多数情况下都会促使潜在患者开始戒烟，相反地，检测的阴性结果往往会使潜在患者放松警惕，放弃戒烟。一项非随机筛选研究曾报道受检患者戒烟率较高时更多的后续LDCT扫描会出现异常结果，不论最终的诊断结果如何，受检患者都会因为对阳性结果的恐惧而开始戒烟。在另一个对照研究中，进行肺癌筛查者的戒烟率也明显高于未接受肺癌筛查的潜在患者。
1.5减少焦虑和心理负担
肺癌筛查是否会引起患者焦虑并影响到整体的生活质量一直为人们所关注。相关研究证明肺癌筛查的假阳性结果或实不同检测的差异增加并没有在1或6个月后会受检者的生活质量产生影响。受检者在LDCT不确定结果出现后的短期内会产生不同程度的焦虑与恐慌，而在接受相关治疗与辅导之后恢复正常的生理心理状况。一项为期两年的跟踪调查表明，肺癌筛查不会影响到受检者的生活质量。但是，我们仍然需要更长期的进一步纵向研究来对我们已有的研究结果进行更加完善的证实。受检者对于发病风险的态度与认识也大大地影响了他们在接受检查时的情绪。目前，学界内并没有足够的研究与实验能确切地支持或者反驳肺癌筛检将会对受检者的生活质量产生影响。
2.肺癌筛查的风险
应用LDCT技术的肺癌筛查有利有弊，其面临的主要风险如下：
1)增加患者包括手术在内的诊断过程，增加医疗成本并因为精神上的痛苦而降低生活质量；
2)假阴性的结果,也可能会因误认为患者身体健康而使患者错失治疗机会;
3)的检测小侵略性的肿瘤(已经转移,防止有意义的生存受益于筛查);
4)无效的检测(如过度诊断),对病人造成不必要的伤害并引起病人对诊断与治疗的恐慌;
5)不确定的结果导致额外的测试;
6)辐射伤害;
7)诊断过程中对受检者造成物理伤害过其他并发症。
2.1假阳性结果
肺癌筛查研究LDCT筛查中发现的大多数非钙化结节直接都大于4mm,假阳性结果从10%-43%不等。相关数据表明同类实验CT组的假阳性结果高达96.4%。对于一个连续两年接受肺癌筛查的受检者来说，假阳性结果的累计率高达33%。LDCT技术拥有较高的敏感性但准确性较低。
2.2假阴性结果
肺癌筛查中出现的检测错误一般包括1)细微病变(91%)多出现膜玻璃影结节;2)病变(83%),影响重叠,模糊或与正常结构相似成像(如血管)造成的检测结果解释错误 (87%)，这类病人往往患有有潜在的肺部疾病,如肺结核、肺气肿或纤维化。
2.3小扩散性肿瘤的错检
当小型肿瘤扩散性较强时并已经扩散，肺癌的早期检查并不能得到理想的结果并同时损失的有效治疗机会。相关研究表明一个直径5毫米的肺部肿瘤团块约包含108个细胞，而在肿瘤细胞数上升至1012时患者将面临死亡，即使是很小的肿瘤也可能已经转移。同时，另外的研究也表明癌细胞转移可以发生在血管生成的时候，当结节损伤超过1-2mm时癌细胞就可能发生了转移。
2.4无效检测
虽然肺癌专家通常对于肺癌的治疗和致死都有着强烈的统一意见，一些基础的肺癌研究发现即便再不接受治疗的情况下，一些非小细胞肺癌患者具备潜在的长期存活能力。目前，对于部分固态肺结节中磨玻璃影组成的检测技术正因更有效的预后技术而得到修正。
2.5对生活质量的影响
肺癌筛查效果对于生活质量的影响目前并没有得到准确的考证。相关研究发现尽管将近一半的受检者在等待检出结果时都会表现出焦虑，肺癌的筛查仍然不能被证明会对受检者造成心理上的负面影响。另外一些研究同样证实了肺癌筛查不会在实施之后对受检者的生活造成不良影响。因为精神上的痛苦和额外的测试，假阳性和不确定的结果可能会降低受检者的生活质量。
2.6不必要的测试
任何肺癌筛查程序都可能导致额外的测试。相关研究表明肺癌筛查假阳性累积风险在男性与女性受检者中分别是60%和49%。而侵入性肺癌诊断的累积假阳性风险在男性与女性受检者中分别是22%和29%。在缺乏控制的环境中，相关研究的累积假阳性风险可能更高。有综述表明全美胸腔与肺部LDCT测试不必要测试率高达35.8%。这种状况对于肺癌筛查的应用与普及十分不利，一些组织正在试图解决这个问题,但由于不同地区存在的医疗水平差异这一问题的解决仍然进展缓慢。
2.7LDCT的辐射伤害
目前的多层螺旋ct扫描仪可通过薄切片图像显著提高小结节检测的性能。低剂量技术的平均有效辐射剂量仅为1.5 mSv，而常规CT的平均有效辐射剂量高达7 mSv。即便如此，LDCT的辐射剂量仍然是胸部x线摄影的10倍。
2.8筛查成本的提高
许多人担心肺癌筛查会对医疗资源造成影响，包括LDCT筛查和额外测试都将为患者和社会带来更多的医疗负担。LDCT在美国的平均检测价格是527美元（2011年数字）。据估计,大约19%的美国人口(约4500万人)是主动吸烟者，而全美需要进行肺癌筛查的肺癌高发人群总共包括大约7百万人（美国国家肺癌筛查试验数据）。根据50%-75%的年度LDCT筛查率计算，全美每年的肺癌筛查预算在13亿至20亿美元不等。如果有75%的高发人群进行了肺癌筛查，大约24万美元的成本便可拯救一个本来该死于肺癌的人。而相比之下，全美目前每年的肺癌治疗费用已经上升至121亿美元。
成本效益分析
肺癌筛查的成本效益非常值得重视，LDCT相比于其他多种成像技术来说运行与操作成本更加昂贵，因此，LDCT肺癌筛查技术的检测有效性就显得尤为重要。目前，美国政府对常规CT检测的医疗补助是285美元每次。LDCT的成本效益直接决定患者与医疗保险机构的资金投入能不能取得预期的效果，直接决定病人在投入一定资金的情况下能否对自己的健康状况进行有效的控制。美国国家肺癌筛查试验（NLST）对LDCT肺癌筛查做出了成本效益评估，评估结果显示通过LDCT肺癌筛查每质量调整生命年(QALY)需8.1万美元成本，每生命年需5.2万美元成本，小于每QALY 10万美元成本的临界值。一些专家认为10万美元是每QALY在美国的合理价值。
共同决策
鉴于大多数情况下高比例的假阳性结果和低效的下游管理，在进行LDCT肺癌筛查之前，医师与相关人员应该与病人进行讨论，针对病人个人情况对其进行LDCT肺癌筛查的利弊进行讨论与分析并作出最终选择。受检病人需要被告知LDCT肺癌筛查并不能准确检测每一种肺癌，以及该技术并不能确保受检者免遭肺癌夺命。
另外，相关人员应该告知受检者检测的阳性结果并不一定意味着受检者患有肺癌，需要让受检者在意识到LDCT肺癌筛查存在假阳性检测结果的情况下选择是否要进行检测。病人与医生的决策共享可能是在进行LDCT肺癌筛查前解决一些问题的最好方法，尤其是对老年的并发症患者。
（转化医学网360zhyx.com）本文是转化医学网原创内容，转载请点击获取授权
肺癌筛查的目的实在疾病尚可治愈的发病早期对其进行准确诊断。肺癌筛查的潜在巨大好处包括减少死亡率和改善患者生活质量，风险包括假阴性和假阳性结果、辐射伤害、过度诊断、无效检测、并发疾病、患者焦虑、不必要的测试和诊断以及高昂的经济成本。大多数通过LDCT发现的肺结节是良性的。如果可能的话，医生应该用无创的技术对这些结节做出检测与评估，以避免对于健康受检着造成身体上的伤害。肺癌筛查的风险和益处应该根据患者个人情况与患者进行讨论之后得出，进一步决定是否需要进行LDCT肺癌筛查。
1.肺癌筛查的益处
本部分对目前LDCT肺癌筛查技术可能为患者带来的益处进行了总结，具体内容包括：
1)降低肺癌死亡率或改善其他肿瘤病况;
2)受益于筛查和早期检测使生活质量得到极大的提高;
3)检出肺癌以外的其他疾病。
根据相关数据，有效的肺部筛查每年可以挽救1.2万名不成熟的肺癌的死亡者。
1.1肺癌筛查的肿瘤学意义
肺癌患者能否得到治愈与早期的临床诊断直接相关，完成早期诊断的肺癌患者5年内存手术活率约75%，而随着确诊时间的推迟，肺癌的手术存活率将逐年下降。
肺癌的筛查检测与临床癌症检测存在发展水平的差异，早期的肺癌筛查检测本身即可明显改善病患的生存状况。先进筛查测试的肺癌切除检测病理学结果证明了无痛性癌症检测的有效性。
生活质量的提高
早期的肺癌筛查给生活质量带来的提高包括：
1)减少疾病的发病与致死率;
2)减少相关疾病的发病率;
3)改善潜在患者的生活方式;
4)减少潜在患者的焦虑和心理负担。
1.2疾病相关发病率的降低
进行早期肺癌筛查与诊断的潜在患者与进行晚期临床诊断的患者相比将会承担更少的疾病负担。绝大多数早期肺癌的检测者都并没有表现出相关的症状，所进行的肺癌筛查往往只是作为体检项目中的一部分。从历史上看，大多数肺癌患者都带有以下症状：咳嗽、呼吸困难、咳血、疼痛、体重减轻，他们常常因为这些严重的症状而进行临床肺癌检测，而到那时他们的癌症往往已发展至晚期。
1.3治疗相关发病率的降低
早期的肺癌患者往往选择手术治疗，有时同时使用辅助性化疗。晚期肺癌往往使用化疗或化疗与放疗协同治疗。进行早期肺癌筛查的患者只需进行R0切除术就可以避免晚期癌症所带来的化疗与放疗痛苦。目前，相关文献将手术与化疗和放疗做出了对比，对比结果显示对于一阶段肺癌患者来说最有效的治疗方式即是肺叶切除手术。晚期肺癌患者在接受化疗与放疗的同时有可能并发其他相关疾病，这一设想目前尚未被证实。
1.4肺癌的早期筛查会促进潜在患者选择健康的生活方式
肺癌早期筛查在大多数情况下都会促使潜在患者开始戒烟，相反地，检测的阴性结果往往会使潜在患者放松警惕，放弃戒烟。一项非随机筛选研究曾报道受检患者戒烟率较高时更多的后续LDCT扫描会出现异常结果，不论最终的诊断结果如何，受检患者都会因为对阳性结果的恐惧而开始戒烟。在另一个对照研究中，进行肺癌筛查者的戒烟率也明显高于未接受肺癌筛查的潜在患者。
1.5减少焦虑和心理负担
肺癌筛查是否会引起患者焦虑并影响到整体的生活质量一直为人们所关注。相关研究证明肺癌筛查的假阳性结果或实不同检测的差异增加并没有在1或6个月后会受检者的生活质量产生影响。受检者在LDCT不确定结果出现后的短期内会产生不同程度的焦虑与恐慌，而在接受相关治疗与辅导之后恢复正常的生理心理状况。一项为期两年的跟踪调查表明，肺癌筛查不会影响到受检者的生活质量。但是，我们仍然需要更长期的进一步纵向研究来对我们已有的研究结果进行更加完善的证实。受检者对于发病风险的态度与认识也大大地影响了他们在接受检查时的情绪。目前，学界内并没有足够的研究与实验能确切地支持或者反驳肺癌筛检将会对受检者的生活质量产生影响。
2.肺癌筛查的风险
应用LDCT技术的肺癌筛查有利有弊，其面临的主要风险如下：
1)增加患者包括手术在内的诊断过程，增加医疗成本并因为精神上的痛苦而降低生活质量；
2)假阴性的结果,也可能会因误认为患者身体健康而使患者错失治疗机会;
3)的检测小侵略性的肿瘤(已经转移,防止有意义的生存受益于筛查);
4)无效的检测(如过度诊断),对病人造成不必要的伤害并引起病人对诊断与治疗的恐慌;
5)不确定的结果导致额外的测试;
6)辐射伤害;
7)诊断过程中对受检者造成物理伤害过其他并发症。
2.1假阳性结果
肺癌筛查研究LDCT筛查中发现的大多数非钙化结节直接都大于4mm,假阳性结果从10%-43%不等。相关数据表明同类实验CT组的假阳性结果高达96.4%。对于一个连续两年接受肺癌筛查的受检者来说，假阳性结果的累计率高达33%。LDCT技术拥有较高的敏感性但准确性较低。
2.2假阴性结果
肺癌筛查中出现的检测错误一般包括1)细微病变(91%)多出现膜玻璃影结节;2)病变(83%),影响重叠,模糊或与正常结构相似成像(如血管)造成的检测结果解释错误 (87%)，这类病人往往患有有潜在的肺部疾病,如肺结核、肺气肿或纤维化。
2.3小扩散性肿瘤的错检
当小型肿瘤扩散性较强时并已经扩散，肺癌的早期检查并不能得到理想的结果并同时损失的有效治疗机会。相关研究表明一个直径5毫米的肺部肿瘤团块约包含108个细胞，而在肿瘤细胞数上升至1012时患者将面临死亡，即使是很小的肿瘤也可能已经转移。同时，另外的研究也表明癌细胞转移可以发生在血管生成的时候，当结节损伤超过1-2mm时癌细胞就可能发生了转移。
2.4无效检测
虽然肺癌专家通常对于肺癌的治疗和致死都有着强烈的统一意见，一些基础的肺癌研究发现即便再不接受治疗的情况下，一些非小细胞肺癌患者具备潜在的长期存活能力。目前，对于部分固态肺结节中磨玻璃影组成的检测技术正因更有效的预后技术而得到修正。
2.5对生活质量的影响
肺癌筛查效果对于生活质量的影响目前并没有得到准确的考证。相关研究发现尽管将近一半的受检者在等待检出结果时都会表现出焦虑，肺癌的筛查仍然不能被证明会对受检者造成心理上的负面影响。另外一些研究同样证实了肺癌筛查不会在实施之后对受检者的生活造成不良影响。因为精神上的痛苦和额外的测试，假阳性和不确定的结果可能会降低受检者的生活质量。
2.6不必要的测试
任何肺癌筛查程序都可能导致额外的测试。相关研究表明肺癌筛查假阳性累积风险在男性与女性受检者中分别是60%和49%。而侵入性肺癌诊断的累积假阳性风险在男性与女性受检者中分别是22%和29%。在缺乏控制的环境中，相关研究的累积假阳性风险可能更高。有综述表明全美胸腔与肺部LDCT测试不必要测试率高达35.8%。这种状况对于肺癌筛查的应用与普及十分不利，一些组织正在试图解决这个问题,但由于不同地区存在的医疗水平差异这一问题的解决仍然进展缓慢。
2.7LDCT的辐射伤害
目前的多层螺旋ct扫描仪可通过薄切片图像显著提高小结节检测的性能。低剂量技术的平均有效辐射剂量仅为1.5 mSv，而常规CT的平均有效辐射剂量高达7 mSv。即便如此，LDCT的辐射剂量仍然是胸部x线摄影的10倍。
2.8筛查成本的提高
许多人担心肺癌筛查会对医疗资源造成影响，包括LDCT筛查和额外测试都将为患者和社会带来更多的医疗负担。LDCT在美国的平均检测价格是527美元（2011年数字）。据估计,大约19%的美国人口(约4500万人)是主动吸烟者，而全美需要进行肺癌筛查的肺癌高发人群总共包括大约7百万人（美国国家肺癌筛查试验数据）。根据50%-75%的年度LDCT筛查率计算，全美每年的肺癌筛查预算在13亿至20亿美元不等。如果有75%的高发人群进行了肺癌筛查，大约24万美元的成本便可拯救一个本来该死于肺癌的人。而相比之下，全美目前每年的肺癌治疗费用已经上升至121亿美元。
成本效益分析
肺癌筛查的成本效益非常值得重视，LDCT相比于其他多种成像技术来说运行与操作成本更加昂贵，因此，LDCT肺癌筛查技术的检测有效性就显得尤为重要。目前，美国政府对常规CT检测的医疗补助是285美元每次。LDCT的成本效益直接决定患者与医疗保险机构的资金投入能不能取得预期的效果，直接决定病人在投入一定资金的情况下能否对自己的健康状况进行有效的控制。美国国家肺癌筛查试验（NLST）对LDCT肺癌筛查做出了成本效益评估，评估结果显示通过LDCT肺癌筛查每质量调整生命年(QALY)需8.1万美元成本，每生命年需5.2万美元成本，小于每QALY 10万美元成本的临界值。一些专家认为10万美元是每QALY在美国的合理价值。
共同决策
鉴于大多数情况下高比例的假阳性结果和低效的下游管理，在进行LDCT肺癌筛查之前，医师与相关人员应该与病人进行讨论，针对病人个人情况对其进行LDCT肺癌筛查的利弊进行讨论与分析并作出最终选择。受检病人需要被告知LDCT肺癌筛查并不能准确检测每一种肺癌，以及该技术并不能确保受检者免遭肺癌夺命。
另外，相关人员应该告知受检者检测的阳性结果并不一定意味着受检者患有肺癌，需要让受检者在意识到LDCT肺癌筛查存在假阳性检测结果的情况下选择是否要进行检测。病人与医生的决策共享可能是在进行LDCT肺癌筛查前解决一些问题的最好方法，尤其是对老年的并发症患者。
（转化医学网360zhyx.com）本文是转化医学网原创内容，转载请点击获取授权
还没有人评论，赶快抢个沙发